IMPÉTIGO

IMPÉTIGO 

L’impétigo est une dermatose infectieuse superficielle, épidermique, non immunisante due au streptocoque du groupe A et/ou au staphylocoque doré.
Cette affection fréquente est contagieuse, auto-inoculable, parfois a l’origine d’épidémies scolaires.
La transmission peut se faire a partir d’un sujet atteint ou d’un patient sain (portage asymptomatique).
La recherche d’une dermatose sous-jacente doit être systématique aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant.
Diagnostic clinique : Il existe différentes formes d’impétigo.

Impétigo bulleux

* Le début est fugace avec des bulles flasques, ou des vésicules a contenu clair au début, rapidement troubles avec une auréole inflammatoire:

– il existe un prurit d’intensité variable.

– les bulles se rompent réalisant une exulcération, recouverte d’une croûte jaune mélicérique, séparée de la peau saine par une collerette desquamative.

* On retrouve fréquemment des adénopathies satellites, il n’y a pas d’altération de l’état général ni de fièvre.

* Les lésions siègent essentiellement sur le visage (régions péri-orificielles), le cuir chevelu mais n’importe quelle partie du tégument peut être atteinte en particulier les zones accessibles au grattage (auto-inoculation).

Impétigo pustuleux

L’impétigo pustuleux se caractérise par un semis de pustules microbiennes, folliculaires et non folliculaires.

Ecthyma:  L’ecthyma est surtout d’origine streptococcique et se caractérise par des lésions nécrosantes, creusantes, pruriginieuses, couvertes d’une croûte noirâtre avec un pourtour inflammatoire marqué. cette infection touche surtout les membres inférieurs chez les sujets a hygiène défectueuse, dénutris, éthyliques, diabétiques ou artéritiques.

Impétiginisation d’une dermatose: la surinfection d’une dermatose sous-jacente est particulièrement fréquente et doit être suspectée systématiquement devant tout impétigo surtout chez l’adulte ou chez l’enfant en cas de localisation non péri-orificielle.

Diagnostic bactériologique :
Les prélèvements bactériologiques doivent être systématiquement réalisés sur les lésions débutantes et au niveau de tous les orifices.
L’identification de l’agent pathogène (streptocoque et/ou staphylocoque) permettra d’adapter le traitement (antibiogramme).

Diagnostic différentiel :
* Le prurigo strophulus de nature ectoparasitaire avec des lésions papulovésiculeuses, voire bulleuses très prurigineuses des jambes chez l’enfant.
* Les lésions vésiculeuses, au début, peuvent évoquer une varicelle ou un herpès.
* Une dermatophytie est affirmée par la présence de filaments mycéliens.

Évolution et pronostic : le plus souvent, l’évolution est favorable avec la mise en place du traitement. Les lésions régressent en quelques jours sans cicatrice sauf pour l’ecthyma.
Des complications sont toujours possibles:
* lymphangite, septicémie (terrain débilité, retard thérapeutique).
* glomérulonéphrite post-streptococcique exceptionnelle, justifiant la recherche systématique d’une protéinurie 3 semaines après l’épisode infectieux cutané.
* le syndrome toxinique appelé syndrome de Lyell staphylococcique ou maladie de Ritter-Lyell: cette complication touche essentiellement l’enfant de moins de 5 ans et les sujets immunodéprimés. Il s’agit d’une urgence dermatologique réalisant une épidermolyse superficielle étendue responsable d’un large décollement bulleux cutané avec signe de Nikolsky positif.

• l’altération de l’état général et la fièvre sont constantes.
• le traitement repose sur une antibiothérapie locale et générale précoce associée a une réhydratation.
• le décollement épidermique est secondaire a la sécrétion d’une toxine staphylococcique (exfoliatine) par certains types de staphylocoque doré (groupe phagique II) dont la recherche est systématique (foyers infectieux cutanés, ORL, oculaire).

Traitement : Le traitement de l’impétigo est local et général. Il doit toujours débuter après la réalisation des prélèvements bactériologiques au niveau des lésions, au niveau des orifices (recherche de foyers infectieux latents).
Traitement local: le traitement local doit éliminer les croûtes mélicériques très contagieuses et limiter la prolifération des germes.

• Les antiseptiques doivent être actifs et bien tolérés. On peut utiliser la chlorhexidine (Septéal*), l’hexamidine (Hexomédine*) ou des bains avec le sulfate de cuivre (0,5g par 10 litres d’eau) ou encore le permanganate de potassium.
• Les pommades antibiotiques permettent de ramollir et d’enlever les croûtes (acide fusidique(Fucidine* pommade), mupirocine(Bactroban*)).

Le traitement local peut permettre a lui seul la guérison dans les formes très localisées.

Traitement général par l’antibiothérapie: l’antibiothérapie générale est le plus souvent associée. On utilisera:

1. en cas d’origine streptococcique prouvée la pénicilline V (Oracilline*: 50000a 100000 unités/kg/j) ou en cas d’allergie un macrolide ou une synergistine.
2. compte tenu du rôle croissant du staphylocoque, on utilisera plutôt des antibiotiques actifs sur les deux germes comme:
   – une synergistine: pristinamycine (Pyostacine*) a la posologie de 2a 3g/j chez l’adulte et 50a 100mg parkg/j chez l’enfant.
   – pénicilline M (oxacilline(Bristopen*), cloxacilline(Orbénine*)) a la posologie de 2a 3g/j chez l’adulte et 35a 50mg/kg/j chez l’enfant.
   – un macrolide (Erythrocine*, Josacine*), a la dose de 3g/j chez l’adulte et 50mg/kg/j chez l’enfant.
   dans tous les cas l’antibiothérapie doit être poursuivie 10 jours.

Mesures adjuvantes

L’éviction scolaire est indispensable du moins au tout début du traitement (déclaration non obligatoire).
Les mesures d’hygiène consistent en un lavage répété et soigneux des mains et un changement fréquent du linge.
L’examen de l’entourage doit être systématique surtout lors des récidives (traitement simultané de tous les sujets infectés).
Il faut toujours traiter les gîtes microbiens (ORL, cutanés) des porteurs sains surtout en cas d’impétigo récidivant:
– ce traitement doit être guidé par la pratique de prélèvements bactériologiques orificiels (gorge, nez, oreilles, périnée, aisselles, anciennes cicatrices).
– le traitement du foyer infectieux orificiel est le plus souvent local par topiques antibiotiques deux fois par jour, 7a 10 jours par mois, pendant 6 mois a 1an (Fucidine* pommade ou mupirocine(Bactroban*).
Le traitement de la dermatose sous-jacente éventuelle (eczéma…) sera fait secondairement.