GASTRO-ENTÉROLOGIE
Complications de la lithiase biliaire
Les calculs sont composés généralement de cholestérol, parfois de bilirubinate de calcium ; ils sont rarement pigmentaires et surviennent alors à l’occasion d’une anémie hémolytique.La lithiase devient symptomatique essentiellement sous la forme de douleurs (coliques hépatiques ou douleurs atypiques) quand les calculs se mobilisent en migrant dans le canal cystique ou la voie biliaire principale. le plus souvent une cholécystectomie est nécessaire car des complications peuvent survenir avec une très grande fréquence. Les douleurs peuvent d’ailleurs être le signe d’une complication révélatrice de la maladie. Les complications s’observent au niveau de la vésicule elle-même (cholécystites chronique et aiguë, calculo-cancer) ou au niveau de la voie biliaire principale. Elles sont souvent graves (péritonite, angiocholite, pancréatite, cirrhose biliaire secondaire) et parfois mortelles. Leur traitement se fait le plus souvent en urgence dans le cadre d’une collaboration pluridisciplinaire qui utilise des moyens chirurgicaux ou non.
EPIDEMIOLOGIE: la répartition est de 3 femmes pour 1 homme, Trois quarts des lithiases biliaires sont asymptomatiques et ne nécessitent pas de traitement médical ou chirurgical.
PHYSIOPATHOLOGIE des Complications de la lithiase vésiculaire :
Complications de la lithiase vésiculaire :
COMPLICATIONS INFECTIEUSES :
La cholécystite aiguë est définie par l’inflammation de la vésicule biliaire et de son contenu.
Accident aigu de la voie biliaire accessoire, les cholécystites aiguës surviennent dans 80 à 95 % des cas sur une vésicule exclue, par le blocage d’un calcul empêchant la vidange vésiculaire.
Moyens diagnostiques :
Biologie
– Numération formule sanguine.
– Bilan hépatique : bilirubinémie directe et indirecte, transaminase (TGO, TGP), phosphatases alcalines, 5’nucléotidase, gamma GT.
Imagerie
– Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP).
– L’échographie abdominale, réalisée en première intention, suffit en général pour diagnostiquer des complications de la lithiase vésiculaire.
– Echo-endoscopie, tomodensitométrie, échoendoscopie (CPRE) sont réalisées en seconde intention dans certains cas particuliers.
Forme typique : la cholécystite aiguë lithiasique :
Diagnostic clinique
– Contexte :
– la forme typique de cholécystite aiguë lithiasique survient chez la femme de 60 ans, pléthorique, souvent au lendemain d’un repas riche en graisses.
– quelquefois révélatrice, elle se déclare souvent chez une patiente ayant une lithiase vésiculaire connue.
– Signes fonctionnels : c’est une crise de colique hépatique.
– Signes généraux : il existe un syndrome infectieux associant une hyperthermie (température supérieure à 38,5 °C), une tachycardie, une langue saburrale. Il n’y a pas d’ictère.
– Signes physiques : la palpation de l’hypocondre droit provoque une douleur qui inhibe l’inspiration profonde (signe de Murphy) avec une défense pariétale localisée.
Examens complémentaires
– La NFS montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
– Il n’y a pas d’anomalie du bilan hépatique.
– L’ASP peut objectiver une calcification se projetant au niveau de l’hypocondre droit.
– L’échographie abdominale montre la lithiase vésiculaire avec un cône d’ombre typique et sa complication, sous forme d’un épaississement pariétal. Il n’y a pas de dilatation de la voie biliaire principale.
Autres formes anatomocliniques :
Hydrocholécyste
– Le tableau clinique de l’hydrocholécyste est celui d’une crise de colique hépatique intense (douleur de l’hypocondre droit, irradiation scapulaire droite et transfixiante, blocage respiratoire, symptomatologie douloureuse accompagnée de vomissements).
– Il n’existe ni hyperthermie ni ictère.
– L’examen clinique permet de palper une grosse vésicule au niveau de l’hypocondre droit.
– Le bilan biologique ne montre aucune anomalie spécifique.
– Le diagnostic est échographique. Il visualise quelquefois le calcul enclavé au niveau du jabot et met en évidence une grosse vésicule sous tension, à paroi fine et au contenu homogène.
Pyocholécyste
– Le tableau clinique du pyocholécyste est celui d’un hydrocholécyste avec :
– des signes infectieux, une température à 40 °C, une altération de l’état général ;
– une grosse vésicule palpable, avec une défense de l’hypocondre droit.
– Sur le plan biologique, apparaissent des signes en faveur d’un syndrome infectieux.
– L’échographie permet le diagnostic montrant le calcul enclavé, la volumineuse vésicule en rétention, au contenu hétérogène.
Cholécystite emphysémateuse
– La cholécystite emphysémateuse est une forme rare, se traduisant par la présence de gaz dans la paroi, gaz visualisé sur l’ASP ou à l’échographie.
– Elle est le fait de germes anaérobies.
– Le risque de perforation est important.
Péritonites biliaires
– Le plastron vésiculaire ou péritonite plastique localisée :
– est une importante réaction inflammatoire périvésiculaire liée à l’évolution vieillie d’une cholécystite aiguë. C’est le grand épiploon qui vient s’accoler dans la région vésiculaire ;
– le diagnostic clinique est suspecté, à l’interrogatoire, sur la notion d’un délai d’évolution de plusieurs jours et, à l’examen physique, par la palpation d’une masse mal limitée au niveau de l’hypocondre droit avec une infiltration pariétale.
– cette suspicion clinique sera confirmée par l’échographie et le scanner.
– Abcès :
– le tableau clinique est proche de celui d’un plastron.
– le diagnostic d’abcès est fait sur l’analyse de l’échographie et du scanner abdominal.
– Péritonite généralisée :
– la perforation vésiculaire au décours de l’évolution d’une cholécystite aiguë réalise un tableau de péritonite avec contracture généralisée ;
– l’origine biliaire est suspectée sur les antécédents biliaires du patient, la notion d’une douleur de l’hypocondre droit, une histoire clinique évocatrice.
– l’échographie vésiculaire, éventuellement complétée par un scanner abdominal, confirme le diagnostic de péritonite et son origine biliaire.
Moyens thérapeutiques :
Le but du traitement est d’éradiquer l’infection et sa cause ainsi que d’éviter une complication ultérieure.
Traitement médical
– Le patient est hospitalisé dans un service de chirurgie, au repos, à jeun, sous perfusion.
– Le traitement médical associe : antalgiques, glace sur le ventre et antibiothérapie.
– Les germes fréquemment rencontrés sont :
– les entérobactéries (Eschérichia coli et klebsielles).
– les entérocoques.
– les germes anaérobies.
– L ‘antibiothérapie est débutée par voie intraveineuse en bithérapie après un train d’hémoculture :
– elle peut associer en première intention : ceftriaxone (Rocéphine*) à la dose de 2 g/24 h ; ornidazole (Tibéral*) à la dose de 1 g/24 h.
– alternative : pipéracilline (Pipérilline*) à la dose de 4 g en trois fois par voie intraveineuse ;
– en cas d’allergie, on peut associer : péfloxacine (Péflacine*) à la dose de 400 mg en deux fois ; et ornidazole (Tibéral*) à la dose de 1 g/24 h.
Traitement chirurgical
– La cholécystectomie, lorsqu’elle peut être faite d’urgence, traite à la fois la complication infectieuse et la maladie lithiasique, évitant ultérieurement la survenue d’une récidive ou d’une autre complication :
– sauf contre-indication (insuffisance cardiaque sévère, coronaropathie, dérivation ventriculo-péritonéale, myopie sévère, emphysème bulleux, pneumothorax spontané, hypertension intracrânienne et situations apparentées), la voie d’abord cœlioscopique est la voie de référence pour pratiquer la cholécystectomie (voir figure 2) ;
– des difficultés techniques locales peuvent contraindre à pratiquer une laparotomie ;
– l’intervention débute par une ponction de la vésicule avec prélèvement de bile qui permet l’étude bactériologique et la mise en culture.
– la cholangiographie peropératoire est systématique pour étudier la cartographie biliaire à la recherche d’une anomalie anatomique et d’une éventuelle lithiase associée de la voie biliaire principale.
– Le drainage percutané échoguidé :
– réalise une cholécystostomie de décompression, permettant par ailleurs : un prélèvement de bile, l’opacification de la voie biliaire accessoire et quelquefois de la voie biliaire principale.
– c’est une alternative à la chirurgie, dans certains cas particuliers, pour passer un cap chez un sujet à risque.
– c’est un geste simple (anesthésie locale).
– une cholécystectomie secondaire est à prévoir sauf contre-indication formelle et définitive.
Indications thérapeutiques :
Hydrocholécyste
– S’il n’y a pas de contre-indication opératoire devant un hydrocholécyste : cholécystectomie en urgence.
– En cas de contre-indication opératoire immédiate, le drainage percutané peut être une alternative à la cholécystectomie, qui sera réalisée secondairement, 6 semaines à 2 mois après réévaluation anesthésique.
Cholécystite aiguë
– Devant un malade présentant une cholécystite aiguë, vu tôt et sans contre-indication opératoire :
– antibiothérapie dès que le diagnostic est posé.
– cholécystectomie en urgence (dans les 48 heures après l’admission hospitalière).
– arrêt des antibiotiques pendant la période postopératoire.
– Devant un malade vu tardivement ou non opérable :
– antibiothérapie prolongée (5 jours par voie intraveineuse) ou 48 heures au-delà de l’obtention de l’apyrexie, puis relais par voie orale pendant encore une dizaine de jours.
– surveillance hospitalière clinique et biologique.
– en cas d’évolution favorable, on prévoit une cholécystectomie secondaire 2 mois plus tard ainsi qu’une réévaluation anesthésique.
– en cas d’évolution défavorable sur 48 heures, on propose un drainage percutané sous contrôle échoguidé puis une cholécystectomie secondaire décalée de 2 mois et après réévaluation anesthésique.
Pyocholécyste
– Devant un malade présentant une pyocholécyste, vu tôt et sans contre-indication opératoire :
– antibiothérapie.
– chirurgie dans les 48 heures après l’admission à l’hôpital.
– arrêt de l’antibiothérapie après le geste opératoire.
– Devant un malade vu tard ou avec une contre-indication opératoire : antibiothérapie prolongée en première intention, associée à un drainage percutané échoguidé.
Cholécystite emphysémateuse
– Antibiothérapie.
– Urgence chirurgicale.
Plastron
– Traitement médical.
– Chirurgie secondaire.
Abcès
– Traitement médical.
– Drainage percutané de l’abcès.
– Chirurgie vésiculaire secondaire.
Péritonite généralisée
– Antibiothérapie.
– Urgence chirurgicale (cœlioscopie ou laparotomie), cholécystectomie, lavage, drainage de la cavité péritonéale.
FISTULES BILIO-BILIAIRES
FISTULES BILIO-DIGESTIVES
Complications rencontrées
Les complications des fistules cholécysto-duodénales sont l’iléus biliaire et le syndrome de Bouveret.
– L’iléus biliaire est le blocage d’un calcul accouché dans le duodénum au niveau de l’iléon terminal :
– il réalise un tableau d’occlusion intestinale aiguë du grêle.
– plusieurs éléments permettent de rapporter cette occlusion à une origine biliaire : le contexte (femme âgée) ; les antécédents biliaires ; la notion de douleurs de l’hypocondre droit récentes ; l’aérobilie ; la présence d’une opacité calcique (le calcul) dans la fosse iliaque droite ;
– c’est le traitement d’une occlusion du grêle par corps étranger intraluminal. La décision, vis-à-vis de la fistule cholécystoduodénale, sera réévaluée à distance.
– Le syndrome de Bouveret (occlusion haute) est une occlusion duodénale en rapport avec un volumineux calcul vésiculaire accouché et bloqué dans le duodénum.
Traitement
– En cas de fistule cholécystoduodénale asymptomatique : pas de traitement.
– Devant des infections itératives : traitement chirurgical par cholécystectomie, fermeture du duodénum.
– Le syndrome de Bouveret nécessite une laparotomie pour désobstruer le duodénum et, dans le même temps, un traitement de la fistule cholécystoduodénale par cholécystectomie et réparation duodénale.
Fistules cholécystocoliques :
Etiologie
Les fistules cholécystocoliques sont le fait d’une communication entre la vésicule et l’angle colique droit.
Clinique
– La symptomatologie débute souvent par un épisode diarrhéique, associé à un syndrome douloureux et fébrile à répétition de l’hypocondre droit.
– Le diagnostic est confirmé par les examens complémentaires.
Examens complémentaires
– Les examens biologiques sont normaux, en dehors d’une poussée infectieuse récente.
– Radiographie : aérobilie.
– Echographie : signe de cholécystite chronique.
– Un scanner abdominal et un lavement baryté peuvent authentifier la fistule cholécystocolique.
Traitement
Les risques infectieux majeurs nécessitent toujours la réalisation du traitement chirurgical associant une cholécystectomie et la fermeture de la brèche colique.
CANCER VESICULAIRE :
Le cancer vésiculaire primitif survient le plus souvent après 60 ans et touche la femme quatre fois plus que l’homme.
– Il est associé à une lithiase volumineuse (d’une taille souvent supérieure à 3 cm de diamètre), à une vésicule porcelaine ou à une cholécystite chronique. Il s’agit d’un adénocarcinome dans 90 % des cas.
– L’extension rapide vers le hile et le pédicule hépatique avec ictère révélateur s’observe dans la majorité des cas et explique l’inaccessibilité chirurgicale fréquente (survie inférieure à 12 % à 5 ans).
Le risque d’un cancer vésiculaire ne semble pas justifier la cholécystectomie prophylactique face à une lithiase asymptomatique, sauf dans le cas de la vésicule porcelaine (incrustation calcique de toute la paroi vésiculaire visible à l’ASP).
Lithiase de la voie biliaire principale :
La lithiase de la voie biliaire principale est, dans la majorité des cas, secondaire à la migration d’un calcul vésiculaire par le canal cystique.
Elle complique la maladie chez 10 % des patients porteurs de lithiases vésiculaires et expose le malade à des complications qui peuvent être très graves, mettant en jeu le pronostic vital (l’angiocholite aiguë et la pancréatite aiguë).
La gravité de ces complications explique la nécessité de traiter toute lithiase de la voie biliaire principale, même asymptomatique.
DONNEES DE L’IMAGERIE
FORME TYPIQUE D’ANGIOCHOLITE AIGUE
FORMES CLINIQUES :
Forme asymptomatique
– Le plus souvent cette lithiase de la voie biliaire principale asymptomatique est découverte au cours d’une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire au moment de la cholangiographie peropératoire.
– Elle doit faire l’objet d’une extraction, assurant la vacuité de la voie biliaire principale.
– La lithiase de la voie biliaire principale méconnue expose au risque de rétention biliaire chronique et à son évolution vers la cirrhose biliaire secondaire.
Forme douloureuse isolée
Forme fébrile isolée
Forme ictérique isolée
– La séquence classique : douleur-fièvre-ictère n’est pas toujours rencontrée. La survenue d’un ictère nu est rare dans le cadre d’une lithiase de la voie biliaire principale ; elle pose le problème du diagnostic différentiel avec les ictères d’origines néoplasiques.
– Sur le plan clinique, l’absence de palpation d’une grosse vésicule est un argument pour une origine lithiasique (loi de Courvoisier-Terrier).
Forme grave : l’angiocholite aiguë ictéro-urémigène
– Heureusement rare, mais toujours crainte, l’angiocholite aiguë ictéro-urémigène réalise un syndrome septique grave qui passe largement au premier plan, associant en un laps de temps très court :
– des signes de choc toxi-infectieux.
– et l’installation rapide d’une insuffisance rénale organique oligurique.
– avec, sur le plan biologique, augmentation de l’urée sanguine et de la créatininémie.
– C’est une urgence thérapeutique (décompression de la voie biliaire principale) et, éventuellement, dialyse.
PANCRÉATITE AIGUË BILIAIRE
TRAITEMENT DE LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE :
CAS PARTICULIERS :
Lithiase résiduelle :
La lithiase résiduelle est la découverte d’une lithiase de la voie biliaire principale chez un patient ayant déjà subi une cholécystectomie.
Son traitement fait appel à la sphinctérotomie endoscopique.
Empierrement cholédocien :
– L’empierrement cholédocien se rencontre plus volontiers chez les personnes âgées et se définit par la présence de plus de dix calculs au niveau de la voie biliaire principale.
– Il n’a pas de symptomatologie spécifique, mais il est souvent responsable d’une importante dilatation de la voie biliaire principale d’amont.
– Son traitement ne diffère pas de celui d’une lithiase de la voie biliaire principale. Cependant, en cas d’abord chirurgical, on peut être amené à réaliser, de façon exceptionnelle, des dérivations bilio-digestives, cholédocho-duodénales ou cholédocho-jéjunales sur anse en Y (dérivation interne).
Lithiase intrahépatique :
La lithiase intrahépatique complique en général des malformations anatomiques (maladie de Caroli ou dilatation polykystique congénitale des voies biliaires intrahépatiques) ou se développe en amont d’une sténose, qu’elle soit tumorale ou iatrogène (stase biliaire).
– Elle se manifeste essentiellement sous forme d’accidents infectieux à répétition.
– Le diagnostic de lithiase intra-hépatique se fait actuellement par échographie, scanner ou opacification qu’elle soit rétrograde ou percutanée.
– La cholangio-IRM trouvera ici certainement une place importante.
– Cette lithiase intra-hépatique pose un problème thérapeutique important, nécessitant quelquefois des gestes d’hépatectomie.
