GASTRO-ENTÉROLOGIE
CONSTIPATION
Définition: constipation est émission trop rare ( inférieur à 3 / semaine ) de selles trop dures. cette définition imparfaite ne tient pas compte des manifestations subjectives (symptômes ressentis différemment d’un sujet à l’autre). Essentiellement idiopathique, elle peut révéler une maladie digestive ou extra-digestive plus rarement. ( trouble de motilité du tractus digestif ) . touche tous les âges, avec fréquence accrue chez le petit enfant et le sujet âgé, une prédominance féminine .
Étiologie:
1- Constipations passagères Modifications du mode de vie (voyage, stress psychologique, régime alimentaire, alitement), grossesse Iléus réflexe Prise de ralentisseurs du transit, de pansements digestifs à base d’aluminium
2- Constipations récentes ou récemment aggravées Recherche impérative d’une maladie organique sous-jacente Cancer colorectal, sténose colique non tumorale (diverticulite, post-ischémique, maladie inflammatoire intestinale, post-radique) Fissure anale Carcinose péritonéale; plus rarement compression extrinsèque Effets indésirables de médicaments (neuroleptiques, antidépresseurs) ou dans les suites d’une intervention chirurgicale sur le petit bassin (hystérectomie) Hypokaliémie Hypothyroïdie; plus rarement amylose, diabète Causes neurologiques (paraplégies, sclérose en plaques, tumeurs cérébrales)
3- Constipations chroniques Au cours de la maladie de Hirschsprung .une pseudo-obstruction intestinale idiopathique ou secondaire (sclérodermie ou autres connectivites, dystrophie musculaire ect ..) Plus souvent idiopathique (constipation de progression ou constipation terminale)
Facteurs de risque: sédendarité, immobilisation, régime pauvre en fibres , troubles psychiques . la grossesse favorise l’apparition ou l’aggravation d’une constipation, surtout au cours du 3ème trimestre; si l’enrichissement en fibres est insuffisant, traitement par laxatifs osmotiques sucrés ou par laxatifs de lest; laxatifs huileux et stimulants contre-indiqués
Signes cliniques : très grande variabilité symptomatique Émission de selles plus rares que la norme inférieur à 3 / semaine .Anomalies diverses des caractères physiques des selles Ballonnements ou douleur abdominale avec météorisme objectif ou non Selles fractionnées; sensation d’évacuation incomplète pouvant imposer des manœuvres digitales endorectales; douleur défécatoire Ténesme, efforts de défécation, perte de la notion de besoin défécatoire Fausse diarrhée parfois: émissions de selles dures au sein d’un liquide d’hypersécrétion colique (avec ou sans prise de laxatifs)
Diagnostic différentiel: L’essentiel est de ne pas méconnaître une lésion organique devant une constipation d’apparence idiopathique.
Examens complémentaires : Examens biologiques : recherche étiologiques anémie ferriprive, syndrome inflammatoire , troubles hydroélectrolytiques, hypothyroïdie .Abdomen sans préparation: reconnaît la stase stercorale (diffuse ou rectale); peut individualiser un mégacôlon Défécographie (constipation terminale) Anisme : contraction paradoxale du sphincter externe au cours de la poussée. Rectocèle antérieure à la poussée Reconnaît un trouble de la statique du rectum .Exploration morphologique colique (coloscopie, lavement baryté) : Lavement baryté: moins dans le diagnostic d’une pathologie obstructive ou inflammatoire (intérêt de la coloscopie) que dans le diagnostic d’un mégacôlon ou d’un mégarectum . Mesure du temps de transit colique (TTC) : Clé de voûte du diagnostic des constipations idiopathiques sévères . Inertie colique (absence de progression des marqueurs); diagnostic rare devant être confirmé par une électromyographie colique TTC allongé par stase rectosigmoïdienne – TTC normal Manométrie anorectale (dans les constipations terminales) : Absence de réflexe recto-anal inhibiteur (maladie de Hirschsprung, mais aussi dans certaines formes de constipation sévères) Asynergie anorectale (élévation de la pression sphinctérienne au cours des efforts de poussée abdominale) Augmentation du volume maximum tolérable (parfois majeure: mégarectum)Biopsie digestive : étude anatomie pathologique: aucune lésion dans la constipation idiopathique , dans la maladie de Hirschsprung on retrouve une agénésie des plexus myentériques ,une atteinte musculaire ou axonale intrinsèque dans certaines pseudo-obstructions .
Démarche diagnostique: chez enfant doit faire rechercher une maladie de Hirschprung , le sujet âgé plus fréquente; recherche d’une pathologie tumorale; les laxatifs osmotiques doivent être préférés . Interrogatoire et examen clinique notamment proctologique , pouvant amener à rechercher une étiologie spécifique, coloscopie impérative si constipation récente ou carence martiale , explorations spécifiques dans les formes résistantes au traitement médical .
Traitement :
A- Traitement étiologique Résection colique en cas d’obstacle endoluminal Traitement d’une maladie métabolique ou d’une hypothyroïdie Suppression des médicaments possiblement incriminés Traitement chirugical (maladie de Hirschsprung, rectocèle volumineuse) Dans les constipations passagères (laxatifs d’action rapide) : Laxatifs émollients, laxatifs à action locale , voire laxatifs osmotiques sucrés ou laxatifs stimulants en cas de résistance .
B – Traitement symptomatique en cas d’ une constipation idiopathique chronique Apports de fibres alimentaires (aliments naturels, son, gommes, mucilages) Intérêt des laxatifs osmotiques sucrés Coprescription de régulateurs de la motricité, d’antiseptiques intestinaux, de substances adsorbantes. Dans les formes sévères et en cas d’inertie colique les fibres peu efficaces les laxatifs osmotiques sucrés à forte dose, solutions à base de PEG , Prokinétiques, laxatifs stimulant l’étude , lavements potentiellement dangereux ; résection chirurgicale discutée .
C – Régime : en cas de constipation idiopathique, rassurer le patient , rappels réguliers sur l’intérêt de l’apport en fibres et sur l’utilisation des laxatifs et encourager l’exercice physique . en l’absence d’obstacle, alimentation riche en fruits, légumes et céréales , augmenter les apports hydriques .
D – Laxatifs : Laxatifs de lest et des grands volumes de solutions de PEG sont contre-indications si existe un obstacle digestif , les laxatifs stimulants au long cours (maladie des laxatifs) dont il faut avertir le patient des risques de l’utilisation chronique des laxatifs irritants . on distingue : Laxatifs de lest: son de blé (progressivement jusqu’à 20 g/j), gommes (karaya, sterculia…) ou mucilages (psyllium, ispaghule) 10 à 20 g/j Laxatifs émollients: huile végétale (olive 30 g/j) ou minérale (paraffine 20 à 40 ml/j) Laxatifs à action locale: suppositoire, microlavement ou lavement de petit volume Laxatifs osmotiques sucrés: lactulose (20 à 60 g/j), lactitol (20 à 30 g/j) en une prise au coucher (effets indésirables: ballonnements, flatulences) Laxatifs stimulants: anthraquinoniques (nombreuses spécialités à base de bourdaine, de séné), bisacodyl; ne doivent pas être utilisés de façon prolongée (risque de maladie des laxatifs) ce qui reste pourtant souvent le cas (automédication) Solutions salines de PEG: posologie selon importance de la constipation
E – Le cisapride : notamment dans les pseudo-obstructions .
Complications: Mégacôlon acquis, dans les formes anciennes et sévères Fécalome en cas de constipation terminale Trouble de la statique rectale Pathologies iatrogènes par abus de laxatifs, notamment stimulants
Évolution : Pronostic est conditionné par l’ étiologie , dans la constipation idiopathique chronique, le retentissement est fonction de l’importance de la constipation; il reste habituellement mineur.
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