Gynécologie
Tumeurs bénignes du revêtement épithélial de l’ovaire
Parmi les tumeurs du revêtement épithélial, les tumeurs bénignes sont les plus fréquentes des tumeurs de l’ovaire. Leur définition exclut les kystes fonctionnels, qui ne surviennent que chez la femme ne prenant pas de contraception orale, et qui sont variables en fonction du cycle.
DIAGNOSTIC : parmi les circonstances de découverte , il peut s’agir :
– d’une gêne, de pesanteurs ou d’algies pelviennes.
– d’une augmentation de volume de l’abdomen.
– d’une découverte fortuite au cours d’un examen gynécologique systématique ou d’une échographie dans le cadre d’un bilan de stérilité.
– de troubles des règles, d’une dysménorrhée (en particulier dans l’endométriose), d’une spanioménorrhée, voire d’une aménorrhée et plus rarement de métrorragies.
– de signes de compression vésicale ou rectale.
– d’une complication en dehors ou pendant la grossesse.
– d’un élément trouvé pendant la surveillance d’une grossesse débutante.
Examen clinique :
1) Interrogatoire :
L’interrogatoire apporte les précisions suivantes :
– l’âge, les antécédents, en particulier gynécologiques et obstétricaux, les facteurs de risque de cancer de l’ovaire.
– la date des dernières règles.
– si la patiente prend des traitements hormonaux, une contraception… ou des antécédents de stimulation ovarienne prolongée dans le cadre d’une stérilité.
2) Examen général : l’examen général permet de rechercher :
– une masse abdominale palpable, rénitente, parfois mobile.
– des signes de compression veineuse, nerveuse ou d’un organe de proximité, en particulier au niveau des membres inférieurs.
3) Examen gynécologique :
* L’examen gynécologique est pratiqué sur une table gynécologique, vessie et rectum vides ; il comporte d’abord l’examen du col au spéculum, qui permettra de vérifier la présence ou l’absence de leucorrhée ou de saignement, de noter une déviation du col par une masse pelvienne. Cet examen comportera la réalisation d’un frottis cervico-vaginal.
* Les touchers pelviens associés à la palpation abdominale retrouvent :
– une masse latéro-utérine arrondie, le plus souvent indolore, séparée de l’utérus par un sillon, mobilisable indépendamment de l’utérus.
– parfois, la tumeur est prolabée dans le cul-de-sac de Douglas, bien perçue au toucher rectal.
– certains kystes peuvent être fixés.
* l’examen gynécologique sera toujours complété par un examen des seins.
* enfin, la patiente sera réexaminée à la fin des règles suivantes pour s’assurer de la persistance d’un kyste (la plupart des kystes fonctionnels disparaissent après les règles).
4) Examens complémentaires :
* La grossesse sera toujours éliminée par un dosage des bêta-hCG plasmatiques.
* L’examen essentiel est l’échographie réalisée par voie abdominale (vessie pleine), puis par voie endovaginale (sauf si la patiente est vierge). Elle retrouve une masse latéro-utérine soit :
– anéchogène, liquidienne, uniloculaire à parois fines, régulières : kyste dont il faut éliminer le caractère fonctionnel par un nouvel examen clinique et une nouvelle échographie après les règles. Lorsqu’il est organique, ce kyste est souvent séreux.
– liquidien avec cloisons fines évoquant un kyste mucineux ou séreux.
– liquidien avec une trame finement échogène évoquant alors une endométriose.
– solido-liquide, avec une proportion plus ou moins importante de liquide : il faut alors se méfier d’un cancer ovarien, mais en présence d’une structure arrêtant les ultrasons avec un cône d’ombre postérieur, on pensera alors à un kyste dermoïde qui n’est pas une tumeur épithéliale, mais une tumeur germinale.
– solide évoquant alors un fibrome de l’ovaire.
– de toute façon les masses solido-liquides et solides justifient une exploration chirurgicale par cœlioscopie le plus souvent.
* D’autres examens peuvent être demandés en fonction du contexte :
– une urographie intraveineuse (UIV) ou une échographie rénale si la tumeur est volumineuse et risque de comprimer les uretères.
– un dosage du CA125 si on suspecte un cancer.
– une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) rarement demandée dans ce contexte (mais cela peut être intéressant lorsque l’on suspecte une tumeur germinale).
* Enfin, l’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse.
Diagnostic différentiel :
* Une masse abdomino-pelvienne doit faire éliminer :
– un utérus gravide (échographie).
– une ascite.
– une rétention aiguë d’urine.
– un fibrome.
– une tumeur digestive.
* Une masse pelvienne doit faire éliminer :
– une origine extra-ovarienne une grossesse extra-utérine (GEU) ou intra-utérine (GIU (éliminée par un dosage des bêta-hCG et une échographie)), un fibrome, une pathologie tubaire (salpingite, hydrosalpinx).
– un cancer de l’ovaire à forme kystique ou non.
– les affections ovariennes non tumorales : kyste folliculaire (qui fluctue en fonction du cycle), kyste lutéal, lutéome de la grossesse et les kystes iatrogènes, qui compliquent parfois les traitements inducteurs de l’ovulation.
ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :
Les tumeurs bénignes de l’ovaire sont souvent latentes mais peuvent à tout moment se compliquer de façon aiguë ou subaiguë.
La complication la plus grave est la dégénérescence maligne justifiant à elle seule le dogme de l’exérèse chirurgicale de tout kyste organique de l’ovaire.
Complications aiguës :
Les complications aiguës réalisent des tableaux d’urgence chirurgicale.
* La torsion est la complication la plus fréquente touchant surtout les kystes lourds à long pédicule :
– la douleur est brutale, intense, paroxystique, accompagnée de nausées et de vomissements.
– l’examen de l’abdomen retrouve une douleur et une défense hypogastrique.
– le toucher vaginal difficile, car très douloureux, retrouve parfois une masse latéro-utérine fixée.
– le diagnostic posé, l’intervention s’impose d’urgence. Le toucher vaginal sera refait sous anesthésie générale.
* L’hémorragie est le plus souvent intrakystique accompagnant une torsion. Elle est rarement extra-kystique, associée à une rupture de kyste avec signes de choc hémorragique et d’hémopéritoine pouvant évoquer un tableau de GEU rompue.
* La rupture du kyste complique parfois la torsion. Elle entraîne un tableau de péritonite, s’accompagne de vomissements, d’un état de choc et d’un syndrome infectieux au début. L’intervention s’impose d’urgence.
* L’infection aiguë est rarissime, donnant un tableau de pyosalpinx.
Complications subaiguës :
Les complicaitons subaiguës sont les formes atténuées des précédentes. Leur diagnostic bénéficie largement de la cœlioscopie.
* La torsion subaiguë entraîne des crises douloureuses spontanément résolutives et récidivantes.
– Les touchers pelviens retrouvent une masse latéro-utérine douloureuse.
– La cœlioscopie prend toute sa valeur.
* La fissuration est grave pour les kystes mucineux en raison des risques de maladie gélatineuse du péritoine.
Complications chroniques :
* Compression des organes pelviens :
– compression vésicale : dysurie, pollakiurie, voire rétention aiguë d’urine.
– compression rectale : ténesme, constipation.
– compression veineuse pouvant entraîner des œdèmes des membres inférieurs.
– déviation urétérale par les kystes inclus dans le ligament large.
* La dégénérescence maligne :
– est incertaine et peut-être s’agit-il plutôt initialement de tumeurs malignes primitives à forme kystique.
– concerne les tumeurs » borderline « .
Complications obstétricales :
* Influence du kyste sur la grossesse :
– infertilité, avortement, accouchement prématuré.
– présentation vicieuse ou obstacle prævia imposant une césarienne.
– la découverte d’un kyste pendant la grossesse impose une surveillance échographique, voire selon son aspect, une chirurgie qui pourra être cœlioscopique avant 16 semaines d’aménorrhée (SA).
* la grossesse n’a pas d’influence sur la croissance du kyste. Par contre, elle favorise les complications aiguës (torsion, rupture, compression).
TRAITEMENT :
La prise en charge des tumeurs ovariennes a priori bénignes reste dominée par la gravité du cancer de l’ovaire. Face à un kyste ovarien, on se heurte toujours à deux écueils :
– confirmer l’organicité de façon à ne pas opérer abusivement des kystes fonctionnels.
– exclure la malignité, afin de ne pas traiter insuffisamment un cancer de l’ovaire
Plus la taille du kyste et l’âge de la patiente sont élevés et plus la probabilité qu’il soit organique est grande.
Femme en période d’activité génitale :
* Chez la femme en période d’activité génitale, un kyste fonctionnel doit avant tout être éliminé par :
– deux examens cliniques et échographiques à deux moments différents du cycle.
– un traitement d’épreuve par blocage de l’ovulation (estroprogestatifs ou progestatifs) pendant 3 mois.
* Le traitement chirurgical s’impose en cas de tumeurs organiques ou supérieures à 5cm de diamètre :
– kystectomie : le traitement peut être conservateur surtout si la femme est jeune.
– ovariectomie ou annexectomie (ablation de l’ovaire et de la trompe), si la tumeur est volumineuse ou difficile à disséquer.
– hystérectomie totale sans conservation ovarienne après 50 ans.
* Le type d’intervention est fonction du type de tumeur, de sa taille, de la quasi-certitude de bénignité ou non, de l’âge de la patiente :
– rarement ponction échoguidée d’un kyste purement liquidien de moins de 5cm, dont on pense qu’il est purement fonctionnel (20% des cas après blocage de l’ovulation chez les femmes jeunes).
– plus fréquemment, cœlioscopie exploratoire suivie de cœliochirurgie pour les kystes de l’ovaire de moins de 8cm soit par kystectomie intrapéritonéale (KIP), soit par kystectomie transpariétale (KTP).
– la laparotomie aura lieu en cas de tumeur solido-liquide, solide, de suspicion de canceret d’échec ou de difficulté de la cœliochirurgie.
* L’examen histologique de la pièce opératoire sera systématique. Il sera extemporané s’il existe le moindre doute quant à la nature histologique de la tumeur.
Femme ménopausée :
Les données épidémiologiques sont actuellement bien connues, l’incidence du cancer de l’ovaire augmente à partir de 45 ans et ce jusqu’à 60 ans.
* Ces données doivent conduire à la prudence, et la chirurgie sera systématique soit par cœlioscopie, soit par laparotomie, pour analyse de la pièce.
* L’hystérectomie totale sans conservation ovarienne est réservée aux lésions bilatérales de la femme ménopausée ou aux lésions malignes que nous reverrons plus loin.
Complications :
En cas de complications subaiguës ou aiguës, le tableau clinique doit le plus souvent conduire à la chirurgie d’urgence. La cœlioscopie a pris une grande place dans ce type de lésion. Il est maintenant possible de réaliser le traitement chirurgical par cœlioscopie seule, la conversion en laparotomie étant toujours possible en fonction des constatations percœlioscopiques.
