NEUROPATHIES DOULOUREUSES ACQUISES
Neurologie
1- Neuropathies métaboliques douloureuses :
* Neuropathies diabétiques douloureuses :
Les formes avec atteinte des grandes fibres comportent au maximum des paresthésies des membres inférieurs.
Les formes douloureuses pures ou prédominantes sont des neuropathies à « petites fibres » variables dans leur expression : symétriques ou asymétriques, portant sur les membres inférieurs, souvent nocturnes, faites de paresthésies à type de syndrome des jambes sans repos ou franchement douloureuses et exagérées par l’exercice, évoluant par poussées ou de façon chronique.
Souvent, elles débutent par des lombalgies ou des douleurs de hanches qui s’étendent à une cuisse et à un genou.
Ces formes peuvent être purement subjectives mais parfois elles s’associent à des signes de neuropathie fruste, en particulier hypoesthésie distale thermodouloureuse, aréflexie achilléenne, modification des vitesses de conduction.
Elles sont souvent révélatrices d’un diabète modéré chez un sujet âgé mais compliquent parfois un diabète ancien.
Les formes douloureuses pures seraient en relation avec une altération axonale comportant des anomalies des petites fibres amyéliniques avec sprouting ou bourgeonnement et aussi des petites fibres myéliniques.
L’évolution est dans l’ensemble régressive mais demande parfois des mois ou des années.
Une variété particulière serait la neuropathie diabétique douloureuse aiguë survenant chez des hommes dans un diabète de type I et précédée par une importante perte de poids (correspondant à la cachexie-neuropathie d’Ellenberg).
La douleur à type de brûlures continues siège sur la portion distale des membres inférieurs et surtout sur la plante des pieds.
L’examen met en évidence une sensation désagréable au contact, sans troubles sensitifs majeurs, avec des anomalies réflexes variables.
Une impuissance sexuelle, un état dépressif sont constants.
L’insulinothérapie améliore la perte de poids et la neuropathie.
Les vitesses de conduction sont normales ou légèrement diminuées.
La biopsie nerveuse met en évidence une dégénérescence des fibres de tous diamètres.
Certaines formes s’accompagnent de troubles trophiques, mais sont indolentes le plus souvent mais pas toujours, aboutissant à un tableau d’acropathie ulcéromutilante.
Elles sont marquées par des maux perforants plantaires d’apparition insidieuse mais aussi par des arthropathies portant surtout sur les articulations interphalangiennes et métatarsophalangiennes.
De telles atteintes sont vraisemblablement en relation avec une souffrance du système autonome. Peuvent coexister avec l’indolence distale totale, des douleurs fulgurantes dans les mollets, des troubles vésicaux et des anomalies pupillaires.
C’est la forme dite, naguère, « pseudotabétique ». L’amyotrophie diabétique ou neuropathie fémorale, symétrique ou asymétrique, s’accompagne souvent de douleurs crurales violentes.
Dans l’ensemble, le diabète est fréquemment à l’origine des neuropathies hyperalgiques, qu’elles soient symétriques distales, proximales et même thoraciques.
* Insuffisance rénale :
Les neuropathies, complication sans doute la plus fréquente de l’insuffisance rénale chronique, sont connues depuis le XIXe siècle.
Toutefois, c’est surtout depuis l’introduction de la dialyse rénale et de la transplantation rénale qu’elles ont suscité un intérêt.
Leur mécanisme de survenue est mal connu.
L’urémie elle-même n’est habituellement pas retenue comme facteur essentiel.
Divers facteurs, en particulier toxiques, sont incriminés tels que les moyennes molécules (méthylguanidine, myo-inositol), des perturbations enzymatiques diverses, notamment de la transcétolase qui intervient dans le métabolisme de la myéline.
La fréquence des neuropathies de l’insuffisance rénale est appréciée de façon variable.
Elle s’étendrait de 20 à 65 % des sujets soumis à une dialyse rénale.
La neuropathie précède souvent la dialyse.
Il n’est pas rare qu’elle la suive.
La fréquence est beaucoup plus élevée chez les sujets de sexe masculin.
La transplantation rénale amène la guérison. Les manifestations cliniques revêtent des aspects variés, plus souvent sensitifs que moteurs.
Les impatiences des membres inférieurs, souvent précoces, se traduisent par un tableau assez analogue à celui du syndrome des jambes sans repos encore que la prédominance nocturne soit moins nette qu’au cours du diabète sucré.
Les impatiences prédominent sur les mollets.
Elles sont calmées par la mobilisation ou par la marche.
Souvent également des crampes distales sont décrites.
Elles n’ont pas forcément la signification d’une atteinte neuropathique.
Une polyneuropathie sensitive est fréquente.
Elle porte essentiellement sur la plante des pieds et réalise le tableau de brûlure des pieds (burning feet).
Le patient se plaint de paresthésies douloureuses à type de brûlure accompagnées ou non de troubles vasomoteurs de la plante des pieds.
Toutes les sensations tactiles sont ressenties douloureusement.
Ces impressions de brûlure gênent considérablement la marche et le sujet est condamné au lit ou au fauteuil.
L’examen ne met pas en évidence de déficit moteur, ni de modifications des réflexes. Parfois existe une discrète hypoesthésie distale.
Les formes sensitives pures s’accompagnent souvent d’une dénutrition.
La correction du déséquilibre alimentaire est parfois susceptible d’améliorer rapidement les troubles.
Un tableau de polyneuropathie sensitivomotrice distale grave peut également s’observer.
Il apparaît d’emblée ou succède au tableau de burning feet.
Le liquide céphalorachidien comporte souvent une hyperalbuminose habituellement modérée.
L’électromyogramme met en évidence des tracés neurogènes.
Les vitesses de conduction motrice et sensitive sont diminuées.
Il est fréquent que les signes électriques précèdent l’atteinte clinique.
Cette notion de neuropathie urémique infraclinique est importante en pratique.
Par ailleurs, il faut savoir que l’étude des vitesses de conduction nerveuse avant et après dialyse permet souvent de suivre l’efficacité de celle-ci.
Enfin, le nerf urémique, comme le nerf diabétique, résiste à l’ischémie.
La biopsie nerveuse met en évidence des lésions de démyélinisation segmentaire bien visibles sur le teasing, prédominant dans la région distale, ainsi que des altérations à type de dégénérescence axonale.
Ces dernières sont vraisemblablement antérieures à la démyélinisation.
* Neuropathie alcoolique et alcoolocarentielle :
Le début est souvent progressif.
Il est marqué par des crampes et des paresthésies distales ainsi que par des douleurs spontanées à prédominance nocturne.
Il est fréquent que la sémiologie initiale soit fruste.
On met alors au maximum en évidence de discrets troubles de la sensibilité distale superficielle et profonde, répartis en « gants » et en « chaussettes », une douleur à la pression des masses musculaires, parfois un discret déficit des loges antéroexternes des jambes.
Secondairement s’installe le tableau habituel de la polyneuropathie alcoolique avec déficit des loges antéroexternes des jambes puis des loges postérieures, aréflexie, amyotrophie, troubles sensitifs faits à la fois de douleurs spontanées et d’hyperesthésie des pieds et des jambes avec douleurs profondes, douleurs superficielles et lancinantes, ou fulgurantes, crampes, sensations de froid et plus souvent de chaud dans les pieds, exagérées par le contact.
L’hypoesthésie objective se retrouve à tous les modes.
Elle prédomine dans les régions distales.
Les troubles de la sensibilité profonde, s’ils sont importants, sont à l’origine d’une ataxie.
L’électromyogramme montre une atteinte prédominante des vitesses de conduction sensitive.
Cette atteinte prédomine aux membres inférieurs.
Elle est surtout distale.
La biopsie nerveuse met en évidence une axonopathie initiale suivie d’altérations myéliniques.
On admet en effet actuellement que les polyneuropathies alcooliques sont une maladie distale de l’axone.
Lors des carences se produit un déficit enzymatique dans la partie distale de l’axone.
Le flux axonal s’arrête.
Des neurofilaments s’accumulent, à l’origine d’un gonflement paranodal.
Une dénervation se produit en aval, suivie de phénomènes de dégénérescence wallérienne.
De noeud de Ranvier en noeud de Ranvier, la destruction progresse vers les centres.
C’est le phénomène de dying back.
Les fibres les plus grosses et les plus longues sont les plus vulnérables.
Lorsque la dépopulation neuronale progresse, elle porte sur des fibres de plus en plus courtes et accélère la marche centripète du déficit.
Progressivement, les fibres motrices sensitives et végétatives sont altérées.
* Neuropathies métaboliques diverses :
Les neuropathies amyloïdes non héréditaires, qu’elles soient secondaires ou primitives, ont souvent une expérience douloureuse, en particulier l’amyloïdose non héréditaire primitive, dyscrasie plasmocytaire mineure.
La substance amyloïde de cette forme est un polypeptide produit par les plasmocytes, fragment de chaîne légère kappa ou lambda.
La protéine AL est concernée.
Les neuropathies amyloïdes sporadiques débutent chez un homme aux environs de la soixantaine.
Tantôt l’atteinte nerveuse révélatrice porte sur le canal carpien.
Tantôt elle porte sur les quatre membres et s’exprime par des paresthésies initiales importantes associées à des douleurs permanentes.
Au cours de l’hypothyroïdie, certaines polyneuropathies diffuses s’expriment chez les myxoedémateux âgés par des paresthésies des extrémités et des crampes.
L’examen met en évidence une hypoesthésie distale, tactile, vibratoire et arthrocinétique, ainsi qu’une diminution des réflexes sur un fond d’hypertrophie musculaire.
Les vitesses de conduction nerveuse sont diminuées.
Dans le liquide céphalorachidien, une albuminose est présente avec une augmentation des gammaglobulines.
Enfin, de nombreuses atteintes métaboliques s’accompagnent de paresthésies et de douleurs surtout distales, notamment l’hypoglycémie, les déficits vitaminiques divers (notamment en pyridoxine).
2- Neuropathies paranéoplasiques :
Les neuropathies sensitivomotrices sont les plus fréquentes.
Les neuropathies sensitives (type Denny-Brown) sont les plus douloureuses.
On les nomme également neuropathies sensitives primaires malignes ou ganglioradiculites.
Rares, elles précèdent la découverte du cancer dans près de la moitié des cas.
L’intervalle moyen entre leur survenue et la découverte du cancer est de 6 mois mais s’étend parfois à plusieurs années.
Quelquefois, cependant, elles surviennent plus tardivement.
L’âge moyen est de 59 ans.
Il existe une prépondérance féminine manifeste.
Le début est en général subaigu et se constitue en quelques mois, se fixant secondairement.
Un début aigu en quelques heures est cependant possible.
La sémiologie est faite de paresthésies et d’engourdissement des extrémités s’étendant parfois à la face.
Ces paresthésies s’associent à une ataxie sensitive et à des douleurs lancinantes des membres. Une hypoesthésie à tous les modes est présente.
Il est rare qu’un déficit et une atrophie musculaire se constituent.
Dans ces cas, ils sont en général tardifs.
Parfois la sémiologie est plus importante.
Elle revêt alors une topographie asymétrique.
Il est enfin des cas au cours desquels l’ataxie de type cordons postérieurs est au premier plan du tableau clinique.
Elle s’accompagne parfois de mouvements involontaires pseudoathétosiques dus à l’atteinte proprioceptive.
Il existe une hypoesthésie distale avec aréflexie.
Parfois sont associées une atteinte bulbaire ou vestibulaire, une dysarthrie, une amyotrophie neurogène, une aréflexie pupillaire.
D’autres fois, une véritable forme encéphalomyélitique est associée.
L’électromyogramme met en évidence des signes de dénervation.
Les vitesses de conduction motrice sont normales ou modérément diminuées.
Habituellement, les vitesses de conduction sensitive sont diminuées de façon plus importante.
Le liquide céphalorachidien est normal ou montre la présence d’une hyperalbuminose.
Le cancer en cause est le plus souvent un cancer bronchique à petites cellules.
Parfois il s’agit d’un cancer de l’oesophage, du larynx ou d’un cancer digestif, d’un thymome ou d’un cancer du médiastin.
Des formes analogues sémiologiquement sont révélatrices de la maladie de Kahler.
La survie moyenne est de 14 mois après la découverte de la neuropathie.
Le traitement étiologique est habituellement de peu d’effet.
Le point de départ est une atteinte du ganglion spinal avec neuronophagie et prolifération microglique, infiltration lymphoplasmocytaire.
Les anticorps anti-Hu dirigés contre les noyaux des neurones sont présents dans le sang et le liquide céphalorachidien.
3- Neuropathies douloureuses des maladies vasculaires :
La plus caractéristique est celle de la périartérite noueuse.
Cette neuropathie est présente dans les deux tiers des cas, de survenue précoce, généralement avant le quatrième mois d’évolution.
Elle révèle la maladie une fois sur deux.
L’installation aiguë se fait dans un contexte algique dans un grand tableau de syndrome inflammatoire avec altération de l’état général.
Le déficit et l’amyotrophie obéissant à une topographie tronculaire sont rapidement sévères, ils sont associés le plus souvent à un déficit sensitif de même systématisation. Le déficit prédomine le plus souvent sur les perceptions thermiques et douloureuses.
La neuropathie évolue par poussée, avec une tendance à la généralisation.
La corticothérapie permet généralement de contrôler l’affection, toutefois des séquelles sensorimotrices sont fréquentes.
Le diagnostic, suspecté sur le contexte général, est fait par la biopsie nerveuse qui montre les foyers de nécrose et d’inflammation avec des images de thrombose des vaisseaux à l’origine de lésions ischémiques responsables de la souffrance des nerfs périphériques.
En dehors de la périartérite noueuse, la granulomatose de Wegener, la maladie de Churg et Strauss, la granulomatose lymphomatoïde, l’artérite à cellules géantes, la polyarthrite rhumatoïde et les cryoglobulinémies peuvent entraîner des tableaux en tous points comparables.
4- Neuropathies infectieuses douloureuses :
La neuropathie de l’infection par le VIH est actuellement fréquente.
Les formes précoces, multifocales, sont marquées par des paresthésies distales, d’abord des membres inférieurs puis quadridistales.
Parmi les formes tardives, les polyneuropathies axonales distales les plus fréquentes représentent probablement le stade tardif des neuropathies infracliniques découvertes aux premiers temps de la maladie.
Il s’agit d’une neuropathie axonale exclusivement, à prédominance sensitive, distale, symétrique et douloureuse.
Le déficit sensitif est surtout thermoalgique.
La biopsie nerveuse met rarement en évidence un infiltrat inflammatoire.
Aucun traitement n’est efficace sauf la mexilétine. Les manifestations dysautonomiques sont rares, à l’exception de quelques manifestations sévères à type de syncope.
Les myéloradiculopathies secondaires dans la plupart des cas à une infection par le cytomégalovirus apparaissent à un stade très tardif du syndrome immunodéficitaire acquis.
Il s’agit d’un syndrome de la queue-de-cheval, hyperalgique, évoluant dans un contexte fébrile et cachectisant, auquel s’associent rapidement une atteinte des nerfs crâniens et une atteinte polyradiculaire des membres supérieurs.
Les lésions comportent des microabcès avec infiltrats de polynucléaires.
L’évolution spontanée est rapidement fatale.
La maladie de Lyme comporte des douleurs neuropathiques.
Cette rickettsiose survient après morsure de tique.
Après une phase d’érythème migrant accompagné de douleurs diffuses et d’adénopathies s’installe un tableau de méningoradiculite avec douleurs extensives intenses et insomniantes, paralysie proximale asymétrique, amyotrophie et aréflexie. Une paralysie faciale uni- ou bilatérale est fréquente. Une vasculite préendoneurale est visible sur la biopsie nerveuse.
La recherche d’anticorps dans le liquide céphalorachidien (qui est le siège d’une hypercytose) est plus spécifique que le sérodiagnostic par immunofluorescence indirecte.
5- Neuropathies toxiques douloureuses :
De nombreuses neuropathies d’origine toxique s’accompagnent de douleurs.
Parmi elles, deux variétés comportent des douleurs au premier plan.
* Neuropathie arsenicale :
Elle est particulièrement douloureuse.
Après des troubles digestifs (vomissements, diarrhée, douleurs abdominales), des troubles cutanés (sécheresse, prurit, kératose palmoplantaire) et des céphalées s’installent des douleurs sourdes, distales, associées à un tremblement fin des extrémités.
Puis le tableau se complète pour donner lieu à une polyneuropathie sensitivomotrice majeure des quatre membres, avec douleurs vives, crampes, hyperpathie, hypoesthésie distale, paralysie et amyotrophie importantes des muscles et des mains, abolition des réflexes ostéotendineux, troubles vasomoteurs des extrémités.
Les vitesses de conduction nerveuse sont modérément diminuées.
La biopsie met en évidence une dégénérescence axonale distale.
Outre les lésions cutanées existent des troubles des phanères (ongles et cheveux).
L’évolution, régressive après arrêt du traitement, ne semble pas modifiée par le traitement chélateur au BAL.
* Neuropathie du thallium :
Le thallium, inodore et insipide, est souvent utilisé pour des raisons criminelles.
La forme aiguë est précédée de troubles digestifs puis marquée par une neuropathie atrocement douloureuse.
Les douleurs, diffuses mais prédominant aux quatre membres, parfois au tronc, s’accompagnent de signes d’atteinte centrale (paralysie des nerfs crâniens, crises épileptiques, mouvements anormaux) aboutissant au coma et à la mort.
Dans la forme subaiguë, plus progressive, la polyneuropathie peut être isolée.
Elle débute une ou plusieurs semaines après l’absorption de toxique.
Elle est à très nette prédominance sensitive, dominée par des troubles subjectifs majeurs empêchant la marche, beaucoup plus que par les troubles moteurs : douleurs atroces des pieds à type de brûlures, piqûres, impression de section ou d’écartèlement.
C’est l’« hyperpathie torturante aux pieds » responsable d’un état d’agitation anxieuse rendant l’examen difficile.
Objectivement existent une hypoesthésie superficielle quadridistale, une abolition des réflexes achilléens, une discrète parésie des pieds et des orteils.
Il existe également des troubles évocateurs des phanères dominés par une alopécie diffuse du cuir chevelu (mais elle n’apparaît que 15 jours à 1 mois après l’ingestion) et par des stries unguéales.
Une atteinte cardiaque (tachycardie et précordialgies) et rénale est possible, beaucoup plus rarement une atteinte du système nerveux central.
Les lésions du nerf périphérique sont faites d’une axonopathie distale portant particulièrement sur les fibres sensitives de grand calibre.
Des vacuoles sont parfois visibles dans les axones.
Le thallium se combinerait au groupe sulfhydryle des protéines ou se lierait aux membranes des mitochondries.
Dans ces formes subaiguës et chroniques, l’évolution se fait spontanément vers la guérison, en plusieurs mois, après l’arrêt de l’intoxication.
L’utilisation de chélateurs (éthylène-diamine-tétra-acétique ou BAL) accélère ce processus favorable.
Traitement :
Bien que les processus en cause énumérés ci-dessus paraissent aboutir à une hyperexcitabilité ou à une sensibilisation des voies nociceptives, la physiopathologie des neuropathies douloureuses reste mal connue et diffère pour chaque patient, des symptômes en apparence identiques pouvant résulter de mécanismes différents.
Les antidépresseurs tricycliques sont considérés comme actifs dans environ 50 % des cas.
Les antidépresseurs classiques semblent plus efficaces que les inhibiteurs de la réincorporation de la sérotonine.
Les anticonvulsivants ont un effet comparable.
Les plus anciens sont les hydantoïnes et la carbamazépine.
Les nouveaux produits comme la lamotrigine ou la gabapentine auraient un effet supérieur.
Les antagonistes des récepteurs NMDA comme la kétamine, l’amantadine, le dextrométorphane peuvent réduire la douleur sans la faire totalement disparaître.
L’action des opioïdes est très discutée avec des effets variables selon les séries.
L’utilisation de morphine ou de fentanyl par voie intraveineuse est préconisée.
L’acide alphalipoïque serait actif dans les neuropathies diabétiques douloureuses.
La capsaïcine en application locale soulage les formes hyperesthésiques avec brûlures, surtout d’origine diabétique.
Elle entraîne une déplétion en substance P.
La mexilétine a un effet antalgique notable.
La neuromodulation peut être utile dans des formes particulièrement rebelles de neuropathies douloureuses, en particulier diabétiques.
