Pédiatrie
| HEMOCHROMATOSE Caractérisée par une hyperabsorption intestinale du fer, l’hemochromatose (HG) est une maladie génétiquement transmise selon un mode autosomique récessif, aboutissant à une surcharge en fer de l’organisme ( Système endocrinien, foie, cœur, peau, articulations). Elle se distingue des surcharges en fer secondaires. appelée également Diabète bronzé = Syndrome de Troisier-Hanot-Chauffard Epidemiologie : •Génétique : Transmission autosomique récessive, le déterminant principal étant situé sur le chromosome 6, près des gènes HLA de classe I (plus près du locus A que du locus B) , L’expression phénotypique du gène en cas d’homozygotie est constante; en cas d’hétérozygotie, l’expression clinique est d’ordinaire absente (traduction biologique une fois sur quatre). • Système HLA : Il existe une association très significative entre le gène de l’hémochromatose et le groupe HLA A3 (prévalence de HLA A3 dans HG: 75% versus 25% dans la population générale); l’association avec HLA B7 et HLA B14 sont le fait d’un lien privilégié de ces allèles avec l’allèle HLA A3. • la prévalence : Dans aucune population, la prévalence du gène ne serait négligeable (> 3%), la prévalence de l’état homozygote étant plus rare (> 1‰). En Bretagne, 12% de la population est hétérozygote pour la maladie.1 personne sur 300 caractérisée par une surcharge en fer de tout l’organisme. •Age : Présent dès la naissance Mais les premières manifestations débutent généralement entre 30 et 50 ans (souvent plus tardivement chez la femme que chez l’homme).non traitée elle évolue vers des troubles sevères susceptibles d’entraîner une mort prématurée vers la quarantaine chez l’homme et la cinquantaine chez la femme. •Sexe : Homme = femme, puisque la transmission est autosomique récessive Etiologie: • Hyperabsorption intestinale du fer • La nature de l’anomalie métabolique faisant le lien entre le gène anormal et le développement de la surcharge en fer est inconnue. • Les mécanismes de toxicité du fer sur les tissus sont mal connus. Signes cliniques : • Formes asymptomatique De plus en plus, la maladie est diagnostiquée à un stade précoce asymptomatique (dépistage familial, découverte d’anomalies biologiques) • Formes évoluées – Asthénie générale – Hépatomégalie ferme, indolore, sans signe d’hypertension portale ni d ‘insuffisance hépatocellulaire. Traduit l’existence d’une fibrose qui, en l’absence de traitement, évoluera vers une cirrhose et éventuellement un carcinome hépatocellulaire. – Hyperpigmentation cutanée Teint bronzé – Arthropathies des 2ème et 3ème métacarpophalangiennes, arthralgies pseudo-goutteuses, rhumatisme chronique plus diffus…) – Atteinte endocrinienne (diabète et manifestations liées au diabète, impuissance, atrophie testiculaire, baisse de la libido, aménorrhée – Troubles du rythme cardiaque témoignant d’une cardiomyopathie. L’insuffisance cardiaque est rare mais grave. – Impuissance sexuelle par hypogonadisme , Diabète . Diagnostic différentiel: • Surcharges secondaires en fer – Associées à une anémie congénitale (thalassémique, drépanocytaire, sidéroblastique congénitale) ou acquise (anémie sidéroblastique réfractaire acquise, myélodysplasie) – Associées à la maladie alcoolique du foie • Porphyrie cutanée tardive d’origine nutritionnelle (possible facteur génétique non HLA lié) Examens Biologiques : • Mise en évidence de la surcharge en fer. Sont évocateurs – Fer sérique > 22 µmol/l – Coefficient de saturation de la transferrine > 45% – Ferritine > 300 µg/l – Elévation de la concentration hépatique en fer (CHF) (prélèvement par PBH). Un rapport CHF/âge < 2 permet d’établir le diagnostic d’homozygotie (en dehors d’une surcharge secondaire)• La présence de la mutation C282Y à double dose (+/+) affirme l’Hémochromatose.Retentissement parenchymateux de la surcharge en fer – Augmentation des transaminases – Intolérance au glucose, voire diabète – Baisse de FSH, LH, testostéroneLes facteurs interférant avec les résultats: – Les médicaments contenant du fer, les transfusions peuvent élever la sidérémie. – Les syndromes inflammatoires, les hépatopathies (cytolyse), certaines tumeurs peuvent élever la sidérémie et la ferritinémie. Anatomie pathologique: Ponction-biopsie hépatique PBH hepatique • Surcharge ferrique à prédominance périportale (coloration de Perls) • Fibrose hépatique, voire cirrhose • Une zone nodulaire constituée d’hépatocytes dépourvus de fer doit être considérée comme une lésion prénéoplasique. •Dosage pondéral du fer dans la biopsie hépatique CHF : concentration hépatique en ferDiagnostique: • Evoquer le diagnostic: dépistage familial, ferritinémie, données cliniques • Confirmation par la biopsie hépatique Complications: • Hépatiques: cirrhose (irréversible) favorisant le carcinome hépatocellulaire (même chez le sujet traité) • Endocriniennes: diabète sucré, hypogonadisme (régressent peu ou pas sous traitement) • Cardiomyopathie (réagit bien au traitement supplétif) • Arthropathies destructrices (peu influencées par le traitement)Traitement : • Saignées de 400 ml, à vie. Hebdomadaires initialement (de façon à obtenir la désaturation); le rythme est ensuite guidé par la surveillance biologique • Enquête familiale (aidée par les groupages HLA) •Régime pauvre en nutriments riches en fer et/ou favorisant son absorption (notamment vitamine C, alcool) •En cas de contre-indications aux saignées ou d’insuffisance cardiaque très sévère, un chélateur du fer (déféroxamine par voie parentérale) peut être utilisé.ne pas injecter par voie intraveineuse directe (risque de collapsus) •Traitement symptomatique de l’insuffisance cardiaque (se méfier des digitaliques – risque de troubles du rythme), du diabète Surveillance: • La ferritinémie doit être maintenue ( 50 µg/l, le fer sérique < 15 µmol/l, la saturation de la transferrine < 20%.Evolution et pronostic: • Un traitement avant le stade de cirrhose permet en règle une espérance de vie normale. La cirrhose est irréversible et constitue le facteur pronostique majeur, d’autant plus qu’elle fait courir le risque de carcinome hépatocellulaire • La durée et la qualité de vie sont réduites en cas de cirrhose, de diabète.Prophylaxie :• Prévention de l’hémochromatose chez les polytransfusés • Dépistage familial : La gravité potentielle de cette affection justifie le dépistage dans l’entourage familial (fratrie, ascendants, descendants à partir de 10 ans). • Recueil de données génotypiques (groupage HLA testant tous les allèles A et B). Les sujets HLA identiques au patient sont homozygotes pour le gène de l’hémochromatose et doivent bénéficier d’une prise en charge diagnostique et thérapeutique. Les sujets hétérozygotes doivent être surveillés. • Recueil des données phénotypiques (ferritinémie, fer sérique, saturation de la transferrine) ainsi que des facteurs favorisant une sous- (dons de sang) ou une sur- (alcoolisme) estimation |
