LOMBOSCIATIQUE PAR HERNIE DISCALE

LOMBOSCIATIQUE PAR HERNIE DISCALE Rhumatologie

La dégénérescence du disque intervertébral, associé ou non à une arthrose articulaire postérieure, constitue l’étiologie principale de la lombalgie et des lomboradiculalgies communes. La symptomatologie est différente en fonction de l’importance de la dégénérescence discale (protrusion discale, hernie, exclusion herniaire), de la localisation du ou des conflits disco-radiculaires, du diamètre du canal rachidien.

Étiologie: Facteurs de risque: Canal rachidien étroit ou rétréci par arthrose interapophysaire postérieure , Obésité , la grossesse constitue un important facteur de risque d’apparition ou d’aggravation d’une lombosciatique par hernie discale.Traumatismes rachidiens, effort de soulèvement notamment en cas d’effort effectué en mouvement de torsion du rachis. Facteurs prédictifs d’évolution défavorable d’une sciatique discale: lombalgie plus importante que la douleur sciatique, accident de travail, syndrome dépressif associé, éthylisme chronique ou toxicomanie, niveau socio-culturel faible.

Signes cliniques:

1-Douleur mécanique de trajet monoradiculaire, apparue au décours d’un effort de soulèvement – Trajet L5: fesse, face postérieure ou postéro-externe de cuisse et de jambe, étau autour de la cheville, cou de pied en dedans et en avant de la malléole externe avec irradiation vers le gros orteil – Trajet S1: fesse, face postérieure de cuisse et de jambe, rétro-malléolaire vers le talon avec une irradiation face plantaire du pied vers le 5ème orteil – Calmée par le repos et n’occasionnant pas de réveil nocturne – Aggravée par la marche et la position assise – Notion d’impulsivité à la toux et la défécation

2–Raideur rachidienne élective  Aggravée à la mobilisation en flexion ou en inflexion latérale , Signe de la sonnette , Signe de Lassègue , Diminution ou abolition du réflexe achilléen en cas d’atteinte S1.

3- Vérifier l’absence de déficit moteur et de troubles sphinctériens (recherche d’une hypoesthésie en selle, appréciation du tonus du sphincter anal par le toucher rectal).

Diagnostic différentiel:

Infections (spondylodiscite, épidurite, maladie de Lyme) Spondylarthropathies Pathologie sacro-iliaqueTumeurs secondaires du rachis Tassement vertébral Tendinite du moyen fessier

Tumeurs primitives du rachis (myélome, ostéome ostéoïde…) Sciatique par arthrose interapophysaire postérieureSciatalgie provoquée par la pression à l’insertion du ligament ilio-lombaire Pathologies intra-abdominales: anévrisme, tumeur du petit bassin Atteinte neurologique tronculaire (zona)

Imagerie: 

1. Radiographies standards (bassin de face, rachis lombaire face + profil)  peuvent être normales. , Affaissement discal, souvent monodiscal , Fréquents ostéophytes péridiscaux, antérieurs et latéraux (discarthrose), Bâillement discal électif signe pathognomonique, latéral ou postérieur 
2. Saccoradiculographie : Encoche du sac ou dural , Amputation de la gaine radiculaire en regard du disque en cause 
3. Scanner rachidien 
4. IRM lombaire coupes sagittales
5. Discographie

Diagnostique:

1. Diagnostic clinique: nature de la douleur, trajet monoradiculaire, syndrome rachidien électif, signe de Lassègue
2. Bilan Biologique: Absence de syndrome inflammatoire
3. Radiographies standards (bassin de face, rachis lombaire face-profil) généralement suffisantes ,scanner ou une IRM lombaire: lombosciatique d’emblée chirurgicale (syndrome de la queue de cheval, sciatique paralysante récente ou hyperalgique) ou résistant au traitement médical bien conduit lorsque l’on envisage une nucléolyse ou un geste chirurgical. , saccoradiculographie: indications restreintes depuis l’apparition du scanner et de l’IRM .

Traitement :

1. Traitement médical 
   1. Repos et alitement arrêt de travail initial, puis reprise progressive des activités physique et professionnelle en fonction de l’évolution
   2. AINS, antalgique et myorelaxants – Infiltrations épidurales d’hydrocortisone en cas d’efficacité insuffisante du traitement médicamenteux, sans dépasser le nombre de trois 
   3. Lombostat, soutien lombaire
2. Nucléolyse et chirurgie (discectomie): inefficacité du traitement médical bien conduit
3. Nucléotomie percutanée: place à préciser
4. Chirurgie en urgence: déficit moteur (testing musculaire < 3: lutte contre pesanteur) récent, sciatique hyperalgique, troubles sphinctériens
5. Régime hypocalorique en cas de surcharge pondérale Antalgiques non morphiniques, voire morphiniques
6. Antalgiques neurotropes: clonazépam, clomipramine, lévopromazine
7. Myorelaxants
8. Nucléolyse à la papaïne (contre-indiquée en cas de grossesse, d’antécédent de nucléolyse, d’allergie connue à la papaïne, de hernie exclue ou calcifiée, de déficit moteur ou de troubles sphinctériens, d’asthme mal équilibré).

Surveillance: Le patient est habituellement réexaminé une dizaine de jours après la première consultation. La recherche de signes de déficits moteurs ou sphinctériens est systématique à chaque visite.Adaptation du travail et du lieu de travail si possible , Éviction de sports exposant à des traumatismes du rachis

Complications:

Troubles sphinctériens Troubles sensitifs (hypo- ou dysesthésie) et moteur Inadaptation secondaire à l’activité professionnelle préalablement exercée

Perte d’autonomie Fibrose épidurale post-opératoire Complications septiques post-opératoires (spondylodiscites iatrogènes)

Évolution et pronostic: Dans environ 90% des cas la lombosciatique discale guérie sous traitement médical ,possible aggravation au décours de la chirurgie ou de la nucléolyse .