HEMORROIDES
GASTRO-ENTÉROLOGIE

 HEMORROIDES 
Définition: Les hémorroïdes forment un réseau artérioveineux sous-muqueux (plexus hémorroïdaire interne) ou sous-cutané (plexus hémorroïdaire externe). Présentes chez tous les individus, c’est l’apparition de signes cliniques qui définit la maladie hémorroïdaire.
Épidémiologie :Un facteur héréditaires de prédisposition familiale paraît exister.fréquente chez le sujet âgé entre 45 et 65 ans pathologie , souvent associée à un prolapsus rectal , mais concerne également tous les âges .Sexe : une prédominance masculine .
Étiologie: Faiblesse du tissu fixant le plan hémorroïdaire au plan musculaire sous-jacent. Il s’en suit une dilatation du réseau vasculaire qui va progressivement se prolaber à travers le canal anal, au départ uniquement lors des efforts de défécation et plus tardivement de façon quasi permanente.
Facteurs de risque: Nombreux facteurs étiopathogéniques incriminés (ils sont plus des facteurs adjuvants de manifestations aiguës) Mode de vie (sédentarité, sport) Terrain (obésité, diabète, goutte) Alimentation (épices, alcool, café) Traitements (suppositoires, laxatifs) Hérédité Constipation Grossesse (rôle hormonal et/ou mécanique), période menstruelle . favorisée par la constipation, les modifications hormonales. aggravée par le facteur mécanique après le 6ème mois et le rôle des efforts de poussée et des traumatismes obstétricaux ,se manifeste surtout par des accidents thrombotiques au cours du dernier trimestre et dans les suites de coucheHypertension portale .

Signes cliniques : 
Rectorragies : rouge-vif, survenant en fin de selles (éclaboussant la cuvette, s’écoulant en goutte à goutte), souvent discrètes (sur le papier), s’arrêtant spontanément , se répétant plus ou moins fréquemment; jamais abondantes 
Douleurs anales  Crise fluxionnaire: brutale et transitoire, avec réaction œdémateuse marginale et hémorroïdes internes congestives (crise épisodique ou plus fréquente voire subintrante) 
Thrombose hémorroïdaire externe: douleur anale brutale, tuméfaction bleuâtre périanale de taille variable, tendue, douloureuse, parfois noyée au sein d’une réaction œdémateuse 
Thrombose hémorroïdaire interne non prolabée (douleur canalaire vive avec tuméfaction douloureuse intracanalaire) ou prolabée (voir plus loin) 
Cryptite (douleur longtemps modérée à un point précis du canal anal en anuscopie, avec petite formation inflammatoire) ou papillite (aspect œdémateux d’une papille qui a un aspect triangulaire de volume variable, en dent de chat ) 
Fissure anale maladie fréquemment associée à hémorroïdaire .
Prolapsus hémorroïdaire  Suintement anal, rectorragies, gêne ou prurit anal Prolapsus de muqueuse hémorroïdaire (avec parfois zones blanchâtres d’épidermisation) localisé ou circonférentiel, à l’effort, ou permanent mais réductible Peut se thromboser: douleur anale très vive, prolapsus irréductible, très inflammatoire avec des zones centrales nécrotiques voire sphacéliques 
Prurit Marisques : Poches fibreuses, reliquats d’anciennes thromboses hémorroïdaires , source de prurit anal .
Complications: accidents de thrombose , anémie .
Diagnostic différentiel: Devant une rectorragies. Coloscopie pour éliminer une pathologie sous-jacente associée Devant une douleurs: suppuration, fissure anale, anite érosive (herpès), névralgie ano-rectale Devant un  prolapsus: prolapsus du rectum, extériorisation d’une tumeur du bas rectum ou du canal anal
Examens complémentaires : Anémie ferriprive secondaire à une  rectorragie  chronique .Confirmé par l’examen proctologique et l’anuscopie Rectosigmoïdoscopie ou coloscopie totale en cas de rectorragies , coloscopie en cas de suspicion d’une pathologie associée
Traitement :Prophylaxie : régularisation du transit intestinal traitement de la constipation (apport de fibres, laxatifs de lest) : régime  riche en fibres , mise en garde du rôle des excès de boisson alcoolisée, des plats épicés , régime hypocalorique en cas de surcharge pondérale . encourager l’activité physique (le vélo et l’équitation favorisent les signes aigus) , éviter la sédentarité, la station assise prolongée (long voyage en voiture) , eviter les efforts prolongés de défécation .
Médicaments oraux phlébotoniques À base de vitamine P De substances phlébotoniques (extraits de ginko bilboa, diosmine, flavonoïdes, ruscogénéines) Intérêt dans les manifestations aiguës; pas d’indication reconnue du traitement au long cours
AINS: dans les manifestations thrombo-œdémateuses
Traitements locaux Pommades et suppositoires À base de phlébotoniques, de corticoïdes, d’anesthésiques, d’antiseptiques
Les indications : Traitements symptomatiques des crises douloureuses Traitement médical des crises fluxionnaires et des cryptites Excision des thromboses hémorroïdaires externes Traitement médical des prolapsus thrombosés; traitement chirurgical  à chaud en cas d’échec ou différé en cas de rétrocession de signes aigus
Maladie hémorroïdaire hémorragique Traitement médical à la demande et mesures hygiéno-diététiques Traitements instrumentaux adaptés au volume des paquets hémorroïdaires (injections sclérosantes, photocoagulation à l’infrarouge, ligatures élastiques avec ou sans cryocongélation) Traitement chirurgical en cas d’échec
En cas de maladie hémorroïdaire procidente Ligature élastique et/ou cryothérapie si prolapsus localisé Traitement chirurgical si prolapsus volumineux
Évolution : Évolution aiguë, chronique ou à rechutes , résolution spontanée ou sous traitement fréquente .

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