Dysplasie fibreuse
Introduction :
A - DÉFINITION :
La dysplasie fibreuse (DF) est une affection sporadique, peu fréquente,
caractérisée par un défaut de maturation osseuse à un ou plusieurs endroits du
squelette.
Selon la nomenclature internationale des maladies génétiques, la DF est
caractérisée par les paramètres suivants :
- mode de transmission sporadique et en « mosaïque » ;
- absence à la naissance ;
- association au locus chromosomique 20q13 et au gène GNAS1.
B - NOMENCLATURE : Son nom fut proposé par Jaffe et
Lichtenstein en 1942. Le terme « maladie de Jaffe et Lichtenstein » est parfois
utilisé comme synonyme.
Il existe des formes monostotiques et des formes polyostotiques. Il ne faut pas
confondre la DF avec la dysplasie ostéofibreuse (ou ostéofibrodysplasie de
Campanacci), affection différente présentant une certaine parenté avec l’adamantinome.
La DF peut exister à titre isolé ou s’inscrire dans un contexte syndromique.
McCune en 1936 et Albright en 1937 ont décrit de façon indépendante une triade
qui associe une DF polyostotique, une pigmentation cutanée anormale et une
puberté précoce.
Selon les conceptions actuelles de la maladie, plutôt que de se limiter à la
puberté précoce, on admet l’existence possible d’endocrinopathies variables,
parfois multiples.
Cette triade est connue sous le nom de syndrome de McCune-Albright (SMA) ou de
syndrome d’Albright.
Le syndrome de Mazabraud, plus rare, est une association de lésions osseuses et
de myxomes intramusculaires.
C - COMPLICATION : La transformation maligne en sarcome est une
complication rare de la maladie. Celle -ci peut s’accompagner de fractures
répétées avec douleur, déformation et perte fonctionnelle.
D - ÉPIDÉMIOLOGIE ET LOCALISATION :
La DF représente environ 1 % des tumeurs osseuses primitives.
La forme monostotique est six fois plus fréquente que la forme polyostotique.
L’âge au moment du diagnostic varie entre 5 et 30 ans.
Le sexe féminin représente la moitié des cas de DF simple, et la grande majorité
des cas de SMA.
Tout os peut être atteint dans la DF.
Dans la maladie monostotique, par ordre de fréquence décroissante, on note
l’atteinte de l’os maxillaire, du fémur proximal, du tibia, puis, de façon moins
fréquente, de l’humérus, des côtes, du radius et de l’os iliaque.
Dans la forme polyostotique, le fémur proximal est le site de prédilection.
Les atteintes proximales des membres sont plus fréquentes et plus sévères que
les atteintes distales.
Une distribution unilatérale est notée dans la plupart des cas de DF
polyostotique, y compris dans le SMA.
Il peut s’agir d’une atteinte multifocale d’un membre inférieur et de son
hémibassin, d’une atteinte du membre supérieur (forme monomélique) ou encore
d’une atteinte de tout un hémicorps.
L’atteinte des os de la main ou du pied est rare. Les vertèbres sont épargnées
dans la plupart des cas.
Aux os longs, l’atteinte est endomédullaire, tandis que son extension est
généralement excentrique : la maladie débute dans la région métaphysaire puis
s’étend vers la région diaphysaire de façon variable.
Lorsqu’ils sont ouverts, les cartilages de croissance sont épargnés par le
processus : ils agissent comme une véritable barrière à l’extension de la
maladie.
Les taches de pigmentation cutanées qui sont associées aux lésions osseuses sont
présentes dans 20 % des cas, surtout dans la forme polyostotique.
Elles se situent souvent en regard d’une lésion osseuse sous-jacente.
E - ÉTIOLOGIE :
Les études portant sur les mutations du gène qui codifient la fraction alpha de
Gs (il s’agit de la protéine G qui stimule la formation de l’adénosine 3’, 5’-
monophosphate cyclique (AMPc), effectuées dans le contexte du SMA, ont permis de
préciser qu’il y avait une étiopathologie unique pour les différentes atteintes
des tissus concernés par ce syndrome.
Par la suite , la même anomalie fut dépistée dans la DF isolée, qu’elle soit
mono- ou polyostotique.
Dans la DF, l’examen anatomopathologique montre la présence d’un os de type
membranaire ; il y a une augmentation de production de la matrice osseuse et une
fibrose médullaire diffuse, constatation suggérant une anomalie des
ostéoblastes.
Marie et al ont montré que les ostéoblastes porteurs de la mutation du Gs 2
présentaient une augmentation de l’AMPc intracellulaire, une augmentation de la
prolifération cellulaire , une diminution de la production d’ostéocalcine
(indice de maturation), tandis que la réponse aux hormones calcitropiques reste
normale.
Sur le plan histologique, cette mutation se traduit par une production augmentée
de collagène (plutôt que d’ostéoïde) par les cellules ostéoblastiques immatures.
Ces observations concordent avec d’autres études qui ont montré que l’activation
anormale de la signalisation par l’AMPc stimule la croissance des divers tissus
impliqués dans le SMA (gonades, thyroïde, surrénales et mélanocytes).
Il a en outre été établi que les cellules fibroblastiques cultivées à partir de
cellules lésionnelles de DF dans le contexte du SMA, porteuses de la mutation du
Gs, présentaient une sécrétion augmentée de l’interleukine (IL) 6, qui pourrait
être responsable de l’ostéolyse constatée dans certains de ces cas.
D’autres études ont montré que l’IL6 n’a aucun effet sur la croissance
ostéoblastique in vitro, donc qu’elle n’est probablement pas responsable de la
différenciation ni de la prolifération cellulaire observée dans la DF.
Selon les constatations de plusieurs auteurs, le proto-oncogène c-fos semble
jouer un rôle important dans la régulation de la différenciation comme de la
croissance des ostéoblastes normaux.
Selon Singer, les mutations de Gs, activantes de l’adénylate cyclase, seraient
dans la DF une expression exagérée du protooncogène c-fos et de sa protéine.
Candelière a montré qu’il y avait une expression anormalement élevée de c-fos
dans les lésions de la DF.
Il en a déduit que cette expression augmentée de c-fos pourrait représenter la
première étape d’une séquence d’ événements menant à l’oncogenèse des sarcomes
qui surviennent parfois sur les foyers de DF.
L’étude de pièces osseuses de patients atteints du SMA montre un dépôt de
collagène en fascicules perpendiculaires à la surface de l’os immature en
formation, ce qui contraste avec l’ orientation parallèle que l’on rencontre
dans l’os normal mature et immature.
Par endroits, les cellules ostéoblastiques se rétractent, donnant des aspects
pseudolacunaires.
Ces changements peuvent être reproduits in vitro en ajoutant à des cellules
ostéoblastiques normales un excès d’AMPc : ils sont réversibles.
Il semble que le nombre d’ostéoclastes présents dans ou autour des lésions
dysplasiques soit anormalement élevé.
Notre conception de l’étiopathogénie de la DF peut donc être résumée de la façon
suivante à la lumière des différentes études récemment publiées : la DF est plus
qu’une métaplasie fibroosseuse ; elle est le résultat d’un excès de cellules
préostéogéniques qui produisent une matrice de collagène désorganisée ; l’
activité ostéogénique fabrique de l’os immature par le biais d’une matrice
désorganisée.
L’activité ostéoclastique est anormalement élevée et représente probablement un
mécanisme d’extension de la maladie.
Étude clinique : Le fait que la mutation
du GSA1 concerne de nombreux organes cibles (peau, os, viscères) explique les
tableaux cliniques extrêmement variés.
A - FORME MONOSTOTIQUE : C’est la forme la plus discrète. Les
lésions ne sont souvent découvertes qu’à l’âge adulte et parfois de façon
fortuite. Lorsque les atteintes sont symptomatiques, elles sont généralement peu
douloureuses et se stabilisent volontiers au-delà de la maturation squelettique.
B - FORMES POLYOSTOTIQUES :
Elles peuvent être plus ou moins diffuses ; la sévérité des lésions est
proportionnelle à leur nombre.
Dans les formes sévères, il existe volontiers des déformations des membres,
s’accompagnant de douleurs et de troubles fonctionnels.
L’atteinte cutanée et les maladies endocriniennes sont habituellement plus
marquées dans les formes polyostotiques généralisées que dans les formes
intermédiaires.
Généralement, lorsque la maladie est sévère, les symptômes sont précoces et
évoluent plus vite.
C - MALADIES ENDOCRINIENNES RENCONTRÉES DANS LE SYNDROME DE
MCCUNE-ALBRIGHT : Elles sont variées. Il peut s’agir d’acromégalie, de
gigantisme, d’hyperprolactinémie, d’hyperthyroïdie, d’hyperparathyroïdie, de
syndrome de Cushing, d’hypogonadisme hypothalamique et de rachitisme
hypophosphatémique.
La puberté précoce existe chez environ 20 % des filles atteintes de DF
polyostotique.
Elle est beaucoup moins fréquente chez le garçon.
C’est le saignement vaginal anormal qui est le symptôme le plus souvent associé
à la DF polyostotique.
D - LÉSIONS CUTANÉES CONSTATÉES DANS LE SYNDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT :
Elles sont présentes dans 20 % des cas de DF.
Elles sont généralement peu nombreuses et se situent en regard des atteintes
osseuses. Elles résultent du développement de macules mélanotiques (reflet de la
mutation GNAS1), le nombre de mélanocytes étant cependant normal.
Les taches cutanées sont brunâtres et de tonalité plus ou moins foncée.
Leurs contours sont irréguliers, aigus, ce qui permet de les distinguer des
lésions cutanées de la neurofibromatose.
E - SYNDROME DE MAZABRAUD : Il est rare. Szendroi et al en ont
rapporté trois cas en 1998. Le nombre total de cas répertoriés dans la
littérature est de 27. Il existe une nette prédominance féminine. À la maladie
polyostotique s’associent des myxomes intramusculaires multiples.
Les myxomes sont le plus souvent voisins des lésions osseuses.
Ils apparaissent tardivement au cours de l’évolution de la DF.
Ils ont tendance à grossir, à récidiver après exérèse et ceci parfois très
tardivement.
La dégénérescence sarcomateuse de ces myxomes est un fait connu.
F - DÉGÉNÉRESCENCE SARCOMATEUSE : Plusieurs auteurs ont rapporté
l’existence de sarcomes osseux se développant sur des lésions de DF, qu’elles
aient été ou non irradiées. La fréquence varie entre 0,3 % dans la maladie
monostotique et 4 % dans le SMA.
Par ordre de fréquence décroissante, le type de sarcome constaté est :
l’ostéosarcome, le fibrosarcome, le chondrosarcome et l’histiocytofibrome malin.
La majorité des cas se rencontre au squelette craniofacial, puis vient le fémur
proximal.
L’atteinte de l’humérus, des os pelviens, du tibia et de l’omoplate a été
signalée.
L’existence d’une douleur progressivement croissante, persistante malgré le
repos, l’apparition d’une tuméfaction clinique, la constatation d’une extension
radiologique des atteintes osseuses envers les parties molles suggèrent la
possibilité d’une transformation maligne.
Cette transformation maligne de la DF est plus fréquente après irradiation.
Un cas d’ostéosarcome a été signalé après allongement osseux, selon la méthode
d’Ilizarov, effectué pour un raccourcissement sur DF.
En général, le pronostic de ces sarcomes sur DF est mauvais.
Le dépistage précoce et un traitement approprié permettraient vraisemblablement
de l’améliorer.
G - LABORATOIRE : Chez la plupart des patients atteints de DF, la
calcémie et la phosphorémie sont normales.
La phosphatase alcaline sérique peut être augmentée, de façon plus ou moins
proportionnelle à la sévérité de l’atteinte osseuse.
Cette élévation des phosphatases alcalines est moins marquée que lors d’une
atteinte de topographie identique entrant dans le cadre d’une maladie de Paget.
L’hydroxyproline urinaire peut être augmentée.
La N-télopeptide urinaire, marqueur de la résorption collagénique osseuse, peut
aussi être élevée selon Singer.
Chez les patients atteints du SMA, les profils hormonaux sont affectés selon
l’atteinte de l’organe-cible de la maladie.
L’élévation des hormones de croissance, de la prolactine et de l’hormone
thyroïdienne est plus souvent signalée que celle de la testostérone, des
corticostéroïdes et de l’hormone parathyroïdienne.
Lorsqu’un rachitisme ou une ostéomalacie sont présents, on retrouve
habituellement une hypophosphatémie et une hyperphosphaturie.
Il faut signaler que lorsqu’un rachitisme s’associe à la DF, on assiste
généralement à une normalisation des données de laboratoire lorsqu’on traite la
lésion osseuse.
Étude radiologique :
Dans la plupart des cas l’aspect radiologique est suffisamment
caractéristique pour que la biopsie ne soit pas obligatoire.
A - ASPECT CLASSIQUE :
L’aspect classique en radiographie conventionnelle est celui d’une
lésion lytique endomédullaire, diaphysaire ou métaphysaire.
Il existe un liseré de sclérose marginale, avec une résorption endostée (scalloping).
Le diamètre de l’os est généralement augmenté et son intérieur est fait d’une
matrice ayant la densité d’un verre dépoli. L’aspect matriciel est celui d’une
zone de radiotransparence évoquant un contenu fibreux kystique.
La densité matricielle augmente en fonction du nombre d’îlots de cartilage
calcifié ou d’os néoformé que la lésion contient.
Habituellement, il s’agit d’une densité intermédiaire diffuse et relativement
homogène, dite en « verre dépoli » (ground glass).
La résorption endostée est lente.
Elle amène progressivement à un amincissement de la corticale, avec apposition
périostée progressive entraînant une augmentation du diamètre de l’os.
Au squelette craniofacial, les amas de condensations osseuses semblent plus
fréquents. Les lésions contiennent parfois des calcifications arciformes
traduisant une calcification progressive des nodules cartilagineux.
Ces aspects sont en fait variables sur les os longs, et bien plus encore sur les
os plats.
B - AUTRES TECHNIQUES D’IMAGERIE :
Elles sont d’un intérêt modeste :
– la tomodensitométrie est cependant utile dans les lésions craniofaciales.
Elle permet de mieux définir l’étendue de la maladie ;
– l’imagerie par résonance magnétique nucléaire ne permet pas d’identifier un
aspect spécifique, mais elle aide bien à apprécier l’extension des lésions ;
– la scintigraphie osseuse permet parfois de dépister les lésions mal visibles
en radiographie conventionnelle, mais elle peut présenter des faux négatifs.
La fixation scintigraphique au gallium semble particulièrement utile.
L’existence de multiples lésions à distribution hémicorporelle est évocatrice du
SMA.
C - SELON LA LOCALISATION :
Ces images ont des caractères particuliers selon la localisation des lésions :
– au fémur proximal, du fait du porte-à-faux de l’angle cervicodiaphysaire, il
peut exister des fractures microscopiques qui entraînent à la longue une
déformation progressive en varus : au maximum, l’extrémité supérieure du fémur
est déformée en « crosse de berger » (shepherd’s crook).
Cette désaxation progressive peut toucher le fémur en entier, et même concerner
le tibia.
Des fractures peuvent survenir, pouvant même conduire à la pseudarthrose ;
– au crâne, l’épaississement du diploé s’associe à des zones lytiques et à des
plages d’opacités variables ;
– les côtes sont soufflées avec un espace médullaire dilaté ;
– au rachis, les atteintes osseuses sont rares.
Elles se révèlent par une altération de la trame osseuse pouvant entraîner
douleurs et déformations du corps vertébral.
Chez l’enfant, il est possible de constater une cyphose dorsolombaire.
D - SELON L’ÂGE : L’image radiologique est aussi variable en
fonction de l’âge. Chez le jeune enfant, il s’agit souvent d’une ostéolyse pure
non spécifique.
La progression et la maturation de la lésion lui donnent par la suite les
caractéristiques spécifiques de la maladie. Par ailleurs, les formes plus
sévères (polyostotiques diffuses, SMA) sont plus florides dans leurs expressions
radiographiques.
Les os porteurs, surtout le fémur et le tibia, présentent volontiers une
désaxation progressive qui est en relation avec l’extension progressive de la DF
au fil du temps, avec l’altération des propriétés mécaniques de l’os par la
maladie, avec l’augmentation du poids corporel, et parfois avec la succession
des fractures itératives.
Chez l’adulte, on assiste généralement à une stabilisation du processus
dysplasique avec apparition d’un liseré d’ostéosclérose périphérique et une
recalcification ou réossification de la zone lytique.
Anatomie pathologique :
Lorsque le tableau radioclinique n’est pas typique, une biopsie permet de
confirmer le diagnostic.
Il est exceptionnel de traiter une dyplasie fibreuse par résection de tout un
segment osseux ; c’est néanmoins parfois le cas pour certaines localisations
comme les côtes.
De telles pièces anatomiques montrent un canal médullaire dilaté qui ne contient
plus d’os spongieux mais un tissu fibreux ferme, élastique, de coloration
habituellement jaune pâle, entouré de corticales amincies.
Ce remaniement fibreux d’une pièce osseuse normalement rigide entraîne un
certain degré de plasticité qui explique bien les incurvations progressives du
squelette que l’on constate volontiers sur les os porteurs (col du fémur,
diaphyses du membre inférieur).
La DF est caractérisée histologiquement par la prolifération d’un tissu
conjonctif fibreux associé à des travées d’os immature (non lamellaire) de
taille et de forme très variables.
– Les cellules fusiformes du tissu fibreux sont souvent dilatées mais ne
présentent aucune atypie.
Elles adoptent volontiers une disposition « storiforme ».
Les travées osseuses de la DF sont classiquement dépourvues d’un liseré
périphérique d’ostéoblastes ; elles ont un aspect métaplasique semblant émerger
du tissu fibreux environnant.
La DF peut aussi comporter des amas de macrophages spumeux, des cellules géantes
multinucléées, un stroma myxoïde, quelques travées osseuses réactionnelles
entourées d’un liseré d’ostéoblastes, ou encore des foyers de différenciation
cartilagineuse.
Les localisations craniofaciales de la DF contiennent fréquemment des travées
osseuses plus abondantes, plus épaisses, anastomosées entre elles.
– L’association d’une DF et d’un kyste anévrismal est un fait connu ; à
l’intervention, on découvre au sein des plages fibreuses des cavités plus ou
moins volumineuses, plus ou moins nombreuses, à contenu sanglant ; de tels
foyers ne sont parfois dépistés qu’à l’examen microscopique.
– Certaines dysplasies fibreuses peuvent contenir un liquide clair séreux,
occupant parfois la presque totalité de la zone radiologiquement lytique ; ces
formes kystisées représentent probablement un mode d’involution histologique de
la maladie.
Diagnostic différentiel : La majorité des
cas de DF sont de diagnostic facile après un simple examen radioclinique ;
cependant, certaines lésions fibreuses d’autre nature peuvent prêter à confusion
:
– il en va ainsi dans certains cas de kystes osseux essentiels consolidés après
une ou plusieurs fractures ;
– dans les chondromes, lorsqu’ils ne présentent aucune calcification
intralésionnelle et peuvent prêter à discussion ;
– citons enfin le granulome éosinophile et mentionnons le cas très particulier
de la dysplasie ostéofibreuse de Campanacci (fibrome ossifiant), affection rare
pouvant comporter des zones rappelant la DA associées à des aspects rappelant l’adamantinome
; la similitude terminologique ne doit pas faire illusion : il s’agit de
maladies différentes.
Évolution et pronostic : L’histoire
naturelle de la DF peut se faire selon des scénarios très variables :
– les formes monostotiques dépistées dans l’enfance sont en général peu
évolutives et restent toujours monostotiques ;
– les fractures itératives, fréquentes dans les formes les plus sévères de la
maladie, peuvent entraîner un préjudice fonctionnel (douleur, raccourcissement,
désaxations et courbures des membres pouvant aller en s’aggravant un peu plus à
chaque nouvel épisode, ce qui plaide en faveur de leur traitement par
ostéosynthèse).
Ces fractures consolident néanmoins dans des délais normaux ;
– à l’âge adulte, l’évolutivité de la maladie s’atténue parfois et les qualités
biomécaniques de l’os sont susceptibles de s’améliorer ;
– la transformation maligne d’une localisation de DF a été signalée ci-dessus.
Les signes qui doivent faire évoquer cette éventualité sont la recrudescence des
douleurs, l’augmentation de volume du membre, l’apparition d’une destruction
corticale et a fortiori d’un envahissement des parties molles. Au moindre doute,
une biopsie doit être rapidement réalisée.
Le pronostic de ces sarcomes sur DF est mauvais.
Nous avons vu ci-dessus les différents types anatomopathologiques de ces
dégénérescences.
Le traitement des sarcomes sur DF est mal codifié mais il est logique, devant de
tels cas, de proposer un schéma thérapeutique analogue à celui qui se pratique
habituellement dans l’ostéosarcome : chimiothérapie encadrant un geste de
résection-reconstruction chirurgicale.
Traitements :
A - TRAITEMENTS CHIRURGICAUX : Les interventions de type
curetage-comblement des foyers dysplasiques sont classiques et ont été beaucoup
pratiqués par le passé. On a actuellement tendance à les abandonner car, dans la
majorité des cas, les greffons se résorbent et l’image dysplasique réapparaît.
Une ostéosynthèse, quel que soit son type, peut être proposée devant des lésions
volumineuses fragilisant l’os, afin de prévenir une éventuelle fracture
pathologique.
Ces ostéosynthèses préventives peuvent aussi être utilisées pour stopper
l’évolution des déformations, qu’il s’agisse d’un coxa vara progressif ou d’une
incurvation diaphysaire.
Si les déformations sont déjà franches, la simple ostéosynthèse ne suffit plus,
il faut l’associer à une ostéotomie correctrice.
Guille et al suggèrent de réaligner le col fémoral, par ostéotomie
sous-trochantérienne dès que le varus est proche de 90°.
Personnellement, nous pensons qu’il est préférable d’intervenir dès que l’angle
cervicodiaphysaire devient inférieur à 120°, stade où la valgisation est de
réalisation plus facile.
Dans les très grandes incurvations diaphysaires, il faut parfois s’orienter vers
des ostéotomies multiples étagées, maintenues par un enclouage centromédullaire
qu’il est souvent prudent de verrouiller.
En dehors des cas où l’on souhaite prévenir une fracture ou bien l’aggravation
d’une courbure, les ostéosynthèses préventives ont aussi de l’intérêt à titre
purement antalgique ; elles améliorent les douleurs causées par la trop grande
plasticité des zones dysplasiques.
Les fractures sur DF sont soit de vraies fractures plus ou moins déplacées, soit
de simples fissures de fatigue favorisées par les incurvations osseuses.
Il n’est guère souhaitable de les traiter orthopédiquement car ce choix risque
d’entraîner une consolidation avec une petite majoration des déformations
initiales, ce qui est l’amorce d’une nouvelle fracture.
Pour rompre ce cercle vicieux, il faut, à chaque fois que la fracture survient
sur une incurvation, pratiquer une ostéosynthèse avec correction des désaxations.
La consolidation osseuse des fractures ou des ostéotomies sur DF se fait sans
difficulté particulière et dans des délais normaux.
B - TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX : Les foyers de DF contiennent
beaucoup d’ostéoclastes. Cette activité ostéoclastique élevée explique
probablement les mécanismes d’extension de la maladie.
La disponibilité, depuis quelques années, de produits ayant une activité
antiostéoclastique a donc tout naturellement conduit à l’idée de les utiliser.
Les bisphosphonates sont utilisés avec succès depuis une dizaine d’années dans
le traitement de diverses maladies ostéolytiques dont la maladie de Paget.
Leur intérêt dans la DF reste à prouver, mais des essais sont en cours avec des
résultats encourageants : leur action antalgique semble certaine, leur action de
« recalcification » des foyers lytiques semble possible mais demande à être
confirmée.
Les contentions externes (plâtre ou orthèse) peuvent être utiles dans un nombre
de cas très limité, soit à titre antalgique, soit pour prévenir l’aggravation
d’une déformation dans l’attente d’une intervention chirurgicale ou dans
l’attente de l’efficacité d’un traitement médical par les bisphosphonates.
