Fissure anale Proctologie
Fissure anale
Hemorroides – Fissure anale – Suppurations anale – abces de la marge anales
L’interrogatoire évoque fortement le diagnostic devant une douleur provoquée par la selle, parfois accompagnée d’une rectorragie.
A – Différents types :
1- Fissure « jeune » :
Elle apparaît comme une ulcération triangulaire à base externe, à bords nets à peine surélevés, à fond rouge, le plus souvent située au pôle postérieur, parfois au pôle antérieur, surtout chez la femme.
Une ulcération non commissurale doit faire suspecter une autre affection : eczéma fissuré de la marge anale, fissurations vénériennes (herpès, ulcérations syphilitiques, maladie de Nicolas et Favre, donovanose), maladie de Crohn, cancer anal à forme fissuraire…
Cette ulcération s’accompagne d’un spasme sphinctérien.
2- Fissure « vieillie » :
Elle est précédée ou non d’épisodes douloureux de fissure aiguë.
Les douleurs et le spasme sphinctérien sont moins intenses.
L’aspect se modifie : ses bords s’épaississent, son fond devient blanchâtre, mettant à nu les fibres transversales du sphincter interne, et elle s’accompagne parfois d’annexes : marisque à l’extérieur et/ou papille hypertrophique ou « pseudopolype » dans le canal anal.
La marisque est souvent improprement appelée « hémorroïde externe » et la papille hypertrophique ne doit pas être confondue avec un polype pédiculé vrai (polyadénome, hyperplasique ou juvénile), dont la base d’implantation est toujours rectale et non anale.
3- Fissure « infectée » :
C’est le stade compliqué de la fissure anale.
L’infection peut être superficielle et se manifester par un suintement responsable d’un prurit, ou plus profonde avec constitution d’un trajet fistuleux sous-fissuraire, voire d’un abcès.
B – Traitement :
Le traitement reste controversé, il existe en effet de nombreuses méthodes et il faut bien reconnaître qu’aucune d’entre elles n’a prouvé sa supériorité.
1- Méthodes :
* Méthodes médicales :
– Le traitement médical peut être utilisé dans tous les cas : régularisation du transit intestinal, utilisation de suppositoires et pommade sans corticoïde pour faciliter l’exonération, voire la cicatrisation, et enfin antalgiques per os.
– L’injection sous-fissuraire de quinine-urée ne peut être proposée qu’en cas de fissure jeune non infectée.
On injecte 1 mLde chlorhydrate de quinine-urée à 5 % (Kinuréa Ht) sous le plancher de la fissure après anesthésie sphinctérienne par lidocaïne (Xylocaïnet) à 2%.
– De nouveaux produits semblent donner d’excellents taux de cicatrisation.
Il s’agit des injections intrasphinctériennes de toxine botulique, dont l’utilisation est limitée par le coût, et de l’application locale de pommade à base de dérivés nitrés, qui entraînent souvent des céphalées modérées dose-dépendantes.
Les pommades à base de dérivés nitrés au bon titrage n’existent pas encore dans le commerce.
Tous ces traitements donnent des résultats assez comparables sur le taux de cicatrisation.
Mais il faut savoir qu’il existe une vraie maladie fissuraire faite de récidives fréquentes, que le traitement médical ne traite que la poussée fissuraire et qu’il peut donc être renouvelé fréquemment, voire être permanent lorsque le patient refuse l’opération ou ne peut être opéré.
* Méthodes chirurgicales :
– L’anoplastie au pôle postérieur est l’exérèse d’un triangle cutanéomuqueux jusqu’à la muqueuse rectale, emportant la fissure et ses annexes, avec abaissement de la muqueuse rectale qui est suturée au sphincter interne.
Elle est réalisée avec ou sans sphinctérotomie.
– Les lambeaux d’avancement sont assez peu utilisés.
– La dissection-exérèse en bloc de la fissure et ses annexes au bistouri électrique, avec ou sans sphinctérotomie, peuvent être réalisées.
– La sphinctérotomie latérale interne peut être faite à « ciel ouvert » selon la technique de Parks, ou à l’aveugle, par voie sous-cutanée selon la technique de Notaras.
Le geste est éventuellement couplé à l’exérèse des annexes. Elle peut avoir, comme toute sphinctérotomie, un retentissement sur la continence anale.
2- Indications :
Elles varient en fonction du stade d’évolution de la fissure :
– devant une fissure « jeune », il faut proposer en premier lieu un traitement médical associant une régularisation du transit intestinal, des topiques locaux et des antalgiques ; les dérivés nitrés en topiques ou les injections de toxine botulique seront probablement, dans l’avenir, d’une aide efficace ; en cas d’échec de ce traitement ou de fissure hyperalgique, la chirurgie s’impose et plutôt, à notre avis, l’anoplastie sans léiomyotomie ; en effet, même s’il est exact que le délai de cicatrisation est long (un mois et demi en moyenne), son retentissement sur la continence anale est quasiment nul à la différence de la sphinctérotomie latérale ;
– devant une fissure « vieillie », il faut d’emblée proposer l’anoplastie au patient, tout en sachant que cette intervention ne présente aucun caractère d’urgence ; si le patient ne peut ou ne veut pas se faire opérer, le traitement médical est alors prescrit ;
– devant une fissure « infectée », la meilleure solution est la dissectionexérèse en bloc de la fissure au bistouri électrique ; en cas d’impossibilité ou de refus, il est possible d’ajouter au traitement médical un ovule gynécologique de métronidazole (Flagylt), utilisé comme un suppositoire le soir au coucher.
