ONYCHOMYCOSES
elles constituent 50 % des onychopathies en général et quasiment 80 à 90 % de celles siégeant aux orteils. Rares chez l’enfant, leur prévalence augmente avec l’âge.
Plusieurs agents pathogènes sont incriminés :
– dermatophytes (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes…) : en cause le plus souvent, surtout au niveau des orteils ;
– levures de type Candida : habituellement isolées au niveau des mains ; elles sont responsables d’une paronychie chronique (inflammation des tissus mous entourant l’ongle) ;
– moisissures (Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus, Fusarium oxysporum…) : rares, elles surviennent plus facilement sur des ongles traumatisés ; leur prise en charge est complexe. Plusieurs facteurs
– lieux chauds et humides, port de chaussures étroites, orteils serrés, artérite, diabète, immunosuppression
– favorisent le développement des champignons.
Le psoriasis altère la kératine unguéale et augmente le risque de surinfection mycosique. Selon le mode de pénétration de l’agent fongique, on distingue 5 formes cliniques : sous-unguéale distolatérale, proximale ou superficielle ; endonyxis ; onychomycodystrophie totale primaire ou secondaire aux autres types.
La plus commune est l’onychomycose sous-unguéale distolatérale.
Elle se manifeste cliniquement par une hyperkératose formant des travées longitudinales blanches ou jaunâtres, voire orangées, remontant vers la région lunulaire, des taches jaunes, des leuconychies nuageuses irrégulières ; une onycholyse s’associe souvent à cette hyperkératose friable. L’onychomycose sous-unguéale proximale est rare, le plus souvent provoquée par un dermatophyte, plus rarement par certaines moisissures. Habituellement, on observe une leuconychie au niveau de la lunule. Elle survient plus volontiers sur un terrain immunodéprimé, de manière subaiguë. Elle est à la fois polydactylique et simultanée. La forme superficielle peut être due à un dermatophyte, parfois à une moisissure. Elle se traduit par une leuconychie superficielle. En cas d’endonyxis, le champignon pénètre par le bord libre, comme dans la variété distolatérale, mais envahit rapidement les couches profondes et moyennes de la tablette, sans onycholyse ni hyperkératose sous-unguéale. Des taches blanc laiteux de la tablette sont caractéristiques.
L’onychomycodystrophie totale est le stade ultime des formes précédentes. Elle témoigne de l’envahissement lentement progressif et de la destruction de toute la tablette unguéale par le champignon.
TRAITEMENTS DES ONYCHOMYCOSES
Réduction mécanique ou chimique de la zone infectée
• Grattage, meulage, découpage
• Lyse chimique : Amycor Onychoset pommade (bifonazole-urée à 40 %) ou Onyster crème (urée à 40 %), application quotidienne sous occlusion 2-3 semaines Antifongiques locaux
• Mycoster solution filmogène 8 % (ciclopirox acide), 1 application/j
• Onytec vernis biofilm hydrosoluble (ciclopirox acide), 1 application/j
• Locéryl solution filmogène 5 % (amorolfine), 1 application/semaine
• Curanail vernis (amorolfine), 1 application/ semaine ; bonne tolérance (< 1 % d’effets secondaires mineurs) Antifongiques systémiques
• Lamisil et génériques (Terbinafine allylamine) 250 mg, 1 prise quotidienne • Itraconazole (triazolé ; Sporanox) 400 mg, 1 prise/j, 1 semaine par mois
• Fluconazole (triazolé ; Triflucan et génériques) 150-300 mg, 1 prise/j, 1 jour par semaine
• Toutefois, les doses, le type de prescription (quotidienne ou sous forme de pulses) ainsi que la durée du traitement doivent prendre en compte la sévérité de l’atteinte, l’identification du champignon, la tolérance, les interactions médicamenteuses, le poids et le terrain du patient. En fonction du pathogène :
• Dermatophytes (Trichophyton spp, Epidermophyton floccosum. . .) – Terbinafine 250 mg/j pendant 6 semaines (atteinte des doigts) ou 12 semaines (orteils) – Itraconazole 400 mg/j, 1 semaine/mois pendant 2 mois (doigts) ou 3 mois (orteils) – Fluconazole 150-300 mg/j (jusqu’à guérison)
• Levures genre Candida spp. : – Itraconazole 400 mg/j, 1 semaine/mois pendant 2 mois (doigts) ou 3 mois (orteils) – Fluconazole 150-300 mg/semaine (jusqu’à guérison)
