Définition: L’Ascite est une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale, à l’exception du sang (hémopéritoine), du pus (péritonite).
- Les deux causes principales : la cirrhose (80 % des cas) et la carcinose péritonéale (10 % des cas).
- L’échographie qui rend faciles le diagnostic et la ponction de l’ascite (quand elle est peu abondante ou cloisonnée) et voit souvent sa cause.
- Le pivot biologique du diagnostic : le taux de protides de l’ascite (et si besoin le gradient d’albumine).
- La gravité pronostique de l’apparition de l’ascite dans la cirrhose et ses facteurs déclenchants.
- Les facteurs de risque, le diagnostic et le traitement d’urgence de l’infection d’ascite.
- La cœlisocopie dans le diagnostic de la tuberculose et des maladies malignes du péritoine.
- La nécessité d’une discussion systématique des lames de cytologie et de biopsies péritonéales en cas de maladie maligne du péritoine.
Diagnostic de l’ascite
- Clinique L’existence d’une matité déclive perceptible nécessite un épanchement péritonéal de 2 litres environ. L’échographie détecte les ascites minimes et aide au diagnostic des ascites cloisonnées. Une ascite abondante peut causer une dyspnée (d’autant plus qu’un épanchement pleural est associé), une gêne alimentaire, faire ressortir des hernies (notamment ombilicales) qui parfois la révèlent, se rompre enfin (surtout au niveau de l’ombilic). Le diagnostic différentiel de l’ascite comporte le globe vésical et les volumineuses tumeurs kystiques (clinique, échographie, analyse du liquide prélevé par erreur).
- Ponction La ponction exploratrice, faite aseptiquement, avec une aiguille assez fine, après anesthésie locale, habituellement dans la fosse iliaque gauche (au besoin sous contrôle échographique), l’artère épigastrique et les grosses collatérales veineuses étant à éviter, est toujours nécessaire en cas de première ascite, d’aggravation d’une ascite connue ou d’autre complication de la cirrhose. Les complications de la ponction (saignement, infection) sont rares. Une thrombopénie sévère (< 50 000/µL), une fibrinolyse, ou un traitement antiagrégant intense (par exemple aspirine + clopidogrel), un traitement par antivitamine K doivent faire discuter le geste, surtout en cas de ponction évacuatrice au trocart.
- Analyse du liquide L’aspect du liquide doit être décrit (citrin, limpide, rosé, hémorragique, trouble, lactescent, visqueux). Du liquide doit être prélevé sur un tube sec (protides, lipase), un tube citraté (numération et formule des éléments de l’ascite, examen cytopathologique), et 2 x 10 mL injectés dans un flacon d’hémoculture aérobie et anaérobie. La concentration en protides guide fortement le diagnostic : – < 20 g/L, elle est habituellement liée à une cirrhose ou une hypoalbuminémie sévère ; – > 20 g/L, elle indique soit une maladie du péritoine (tumeurs, tuberculose), soit une congestion hépatique (foie cardiaque, obstruction des veines hépatiques). Un dosage de l’albumine de l’ascite associé à celui de l’albumine sérique permet de calculer le gradient d’albumine utile lorsque la cause de l’ascite n’est pas évidente (supérieur à 11 g/L, il est quasi spécifique d’ascite due à l’hypertension portale). En l’absence d’infection, le liquide d’ascite est pauvre en cellules, en polynucléaires et en lymphocytes dans la cirrhose. Il est souvent riche en cellules (principalement mononucléées dans la tuberculose et les ascites tumorales où les cellules tumorales peuvent être plus ou moins abondantes). D’autres recherches (triglycérides, recherche de mycobactéries) ne sont pas systématiques mais peuvent être nécessaires après la première orientation. En cas de cirrhose connue ou probable, une première poussée d’ascite justifie une hospitalisation pour le diagnostic, les explorations, le traitement et l’éducation thérapeutique.
Principales causes des cirrhoses du foie Causes Hépatopathies stéatosiques ❚ Alcool ❚ Hépatopathies stéatosiques non alcooliques Hépatites virales chroniques ❚ Hépatite C ❚ Hépatite B ❚ Hépatite D (delta) Maladies métaboliques ❚ Hémochromatose génétique ❚ Maladie de Wilson ❚ Déficit en alpha-1-antitrypsine ❚ Mucoviscidose Maladies biliaires ❚ Cirrhose (cholangite) biliaire primitive ❚ Cholangite sclérosante primitive ❚ Cholangite sclérosante secondaire Hépatites chroniques non virales ❚ Hépatite auto-immune ❚ Hépatite médicamenteuse Maladies vasculaires* ❚ Foie cardiaque ❚ Syndrome de Budd-Chiari .
Causes des ascites riches en protides (> 20 g/L, gradient d’albumine sérum-ascite < 11 g/L) Maladies du péritoine: Tumeurs du péritoine ❚ Carcinose péritonéale ❚ Pseudomyxome péritonéal ❚ Causes ovariennes bénignes ➙ Demons-Meigs ➙ Hyperstimulation ovarienne ❚ Tumeurs primitives ➙ Mésothéliome ➙ Tumeurs conjonctives Infections péritonéales ❚ Tuberculose ❚ Actinomycose, histoplasmose, pneumocystose, hydatidose Inflammations péritonéales ❚ Péritonites granulomateuses non infectieuses ❚ Connectivites ❚ Gastroentérite à éosinophiles ❚ Fièvre méditerranéenne familiale ❚ Angio-œdème à bradykinine Pas de maladie du péritoine Congestion hépatique ❚ Causes cardiaques ➙ Adiastolie (dont péricardite constrictive) ❚ Maladies des veines (sus-) hépatiques ➙ Syndrome de Budd-Chiari ❚ Maladies des petits vaisseaux intrahépatiques Ascite pancréatique Hypothyroïdie
