Indications des vitrectomies organisation vitréenne
Ophtalmologie

Indications des vitrectomies

La vitrectomie voit ses indications croître au fur et à mesure du développement de l’appareillage de la chirurgie endo-oculaire.
Bien que cette technique chirurgicale soit actuellement bien codifiée pour chaque pathologie, elle présente des limites et des risques réservant ce type d’intervention aux chirurgiens du segment postérieur. La mise au point d’une instrumentation nouvelle a de plus en plus élargi les indications de la chirurgie endoculaire.
En effet, de nombreuses pathologies initialement au-dessus de toute ressource thérapeutique peuvent actuellement être traitées, avec des résultats anatomiques surprenants, grâce au perfectionnement de la chirurgie vitréorétinienne et des techniques additionnelles.

Indiquée dans le traitement de pathologies du segment antérieur comme du segment postérieur, la vitrectomie mérite une mise au point quant à ses principales indications.

Complications de la chirurgie du cristallin :

La vitrectomie est principalement indiquée dans les complications de la chirurgie du cristallin par extraction extracapsulaire manuelle ou phacoémulsification, lors de luxation postérieure d’un noyau d’un cristallin ou d’un implant, et dans le syndrome d’Irvine-Gass.

A – Extraction extracapsulaire manuelle

B – Phacoémulsification :
La rupture capsulaire et la désinsertion zonulaire constituent des complications sérieuses de la phacoémulsification, nécessitant souvent une vitrectomie.
1- Désinsertion zonulaire avec rupture de la hyaloïde antérieure et présence de vitré en chambre antérieure
2- Rupture de la capsule postérieure et/ou de la hyaloïde antérieure

C – Luxation postérieure d’un noyau, d’un cristallin ou d’un implant
D – Syndrome d’Irvine-Gass

Pathologie du segment postérieur :

A – Décollement de rétine rhegmatogène :

1- Décollement de rétine DR simple
2- Décollement de rétine compliqué de prolifération vitréorétinienne
3- Decollement de retine (DR) par déchirure géante
4-  Decollement de retine (DR) par trou maculaire

B – Rétinopathie diabétique :
Les complications de la rétinopathie diabétique proliférante restent la principale indication de vitrectomie chez le diabétique.
1- Buts : Dans ce cadre, les buts de la vitrectomie sont multiples :
– supprimer l’opacité des milieux : ce but est atteint par vitrectomie centrale, technique introduite par Machemer dès 1971.
Actuellement, la vitrectomie est pratiquée à trois voies. Haimann a montré l’intérêt d’ajouter du glucose dans le liquide d’infusion afin de prévenir l’apparition peropératoire d’opacités cristalliniennes ;
– relâcher les tractions sur la rétine. Plusieurs méthodes ont été décrites :
– pelage du tissu fibrovasculaire au moyen de piques et microforceps ;
– la segmentation qui consiste à isoler les uns des autres, les épicentres de proliférations fibrovasculaires, à l’aide de ciseaux à coupe verticale ;
– la technique de délamination par ciseaux verticaux a été proposée par Charles ;
– Mac Leod a proposé de disséquer la prolifération par viscodélamination ;
– la résection en bloc est une technique plus récente décrite parAbrams ;
– assurer l’hémostase : la méthode la plus simple est d’élever la bouteille d’infusion afin d’augmenter temporairement la pression intraoculaire.
L’endodiathermie bipolaire est utilisée lorsque la source hémorragique est identifiée.
Actuellement, la thrombine d’origine bovine est préconisée en cas d’hémorragie massive, en bolus de 100 U/mL ;
– traiter les déchirures rétiniennes : les déchirures postérieures sont entourées de photocoagulation, le plus facilement par endolaser.
Les déchirures antérieures peuvent être entourées de cryocoagulation transsclérale.

2- Technique :
La vitrectomie doit être aussi complète que possible, d’abord en périphérie pour séparer la prolifération néovasculaire de ses connections prééquatoriales, puis au centre.
La vitrectomie est suivie d’une dissection de la prolifération, puis de l’endodiathermie. L’injection de PFCL est pratiquée à ce stade.
En réappliquant une rétine soulevée à la fin de la dissection de la prolifération fibrovasculaire et en arrêtant les hémorragies venant de la papille, l’injection de PFCL permet une photocoagulation panrétinienne ou localisée de bonne qualité.
Après ablation du PFCL, un tamponnement interne est assuré par gaz ou par silicone.

3- Indications :

* Hémorragie intravitréenne
* Decollement de la retine par traction
* DR mixte :
L’indication chirurgicale est unanimement admise pour le DR tractionnel auquel s’ajoute une composante rhegmatogène.
Rétinopathie diabétique proliférante active et progressive
Dans ce cas, la vitrectomie précoce est envisagée par de nombreux auteurs.
* OEdème maculaire avec traction de la hyaloïde postérieure

C – Décollement de la rétine au cours des rétinites à Cytomégalovirus (CMV)

E – Traumatismes perforants avec corps étranger intraoculaire (CEIO)

F – Pathologie maculaire :
1- Membranes épimaculaires
2- Trou maculaire idiopathique
3- Chirurgie des membranes néovasculaires rétrofovéolaires :
* Chirurgie dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
* Pseudohistoplasmose

G – Endophtalmies et uvéites :
1- Vitrectomie dans les endophtalmies :
L’endophtalmie, de triste réputation, est une maladie de meilleur pronostic de nos jours grâce aux progrès récents tant dans le diagnostic que dans le traitement.
* Endophtalmie infectieuse :
L’endophtalmie infectieuse est une complication dramatique survenant le plus souvent après un acte chirurgical mettant en communication le contenu interne de l’oeil avec l’environnement extérieur.
Elle est d’autant plus redoutée par l’opérateur qu’elle survient après une chirurgie réglée sur un globe sain comme la phacoexérèse.
Si le traitement médical paraît actuellement bien codifié, les indications de la vitrectomie semblent plus discutées.

+ Buts :
Les buts de la vitrectomie sont nombreux :
– elle permet le recueil d’une quantité plus importante de liquide qu’une simple ponction vitréenne et offre donc, théoriquement, de meilleures chances d’obtenir l’identification du germe en cause ;
– l’administration directe d’antibiotiques et de corticoïdes dans le segment postérieur de l’oeil ;
– elle assure l’élimination mécanique de pus, de toxines et de diverses enzymes protéiques diminuant ainsi l’inflammation ;
– elle évite l’organisation vitréenne secondaire à la présence de pus et de structures inflammatoires ;
– elle permet une réhabilitation fonctionnelle plus rapide par éclaircissement des milieux.

+ Technique :
C’est la technique habituelle à deux ou trois portes d’entrée : irrigation, éclairage endoculaire, vitréophagie. Avant de commencer la vitrectomie, une prudente aspiration du gel vitréen (l’infusion n’étant pas encore ouverte) doit être pratiquée pour les différents examens bactériologiques.
La vitrectomie proprement dite sera la plus large possible en commençant par dégager l’axe visuel.
L’injection d’antibiotiques, dont l’intérêt a été démontré par l’étude américaine EndophthalmitisVitrectomy Study (EVS), doit être pratiquée à la fin de la vitrectomie.
Ces injections intravitréennes d’antibiotiques permettent d’apporter rapidement le principe actif à forte concentration au niveau du site de l’infection.
Chez le sujet phake, une phakophagie peut être nécessaire pour permettre une meilleure visualisation du segment postérieur.
L’ablation d’une membrane cyclitique à la face antérieure de l’implant ou d’une capsule postérieure opacifiée permet un meilleur accès au segment postérieur.

+ Indications :

En urgence ou en léger différé, la place de la vitrectomie lors d’une endophtalmie suppurée reste discutée.

La réalisation précoce de la vitrectomie envisagée par de nombreux auteurs présente plusieurs avantages : en plus de l’intérêt des prélèvements bactériologiques peropératoires et de l’introduction d’un antibiotique in situ, la vitrectomie va permettre l’évacuation de la collection purulente oculaire et une guérison plus rapide de l’endophtalmie.

Le risque d’oedème maculaire cystoïde est diminué car la réaction inflammatoire est abrégée.

Les inconvénients sont une visibilité peropératoire limitée par l’importance de la réaction exudative du segment antérieur, un risque opératoire non négligeable sur ces yeux inflammatoires et une augmentation de la toxicité rétinienne des antibiotiques injectés dans le segment postérieur.

Cependant, d’après l’étude américaine EVS portant sur 420 patients atteints d’endophtalmie, la vitrectomie en phase aiguë n’est pas nécessaire dans trois quarts des cas.

En effet, la place de la vitrectomie précoce est réduite au groupe relativement faible des patients ayant une vision limitée à la perception lumineuse ; audelà, la vitrectomie est sans intérêt, l’antibiothérapie intraoculaire étant suffisante.

À long terme, devant une organisation vitréenne séquellaire ou une membrane épirétinienne, la place de la vitrectomie reste moins controversée.

Elle est également indiquée en présence d’une endophtalmie à germes peu virulents tels que Propionibacterium acnes, Corynebacterium ou Staphylococcus epidermidis, caractérisée par des épisodes inflammatoires à répétition.

La vitrectomie avec capsulotomie et injection intravitréenne d’antibiotiques suffit, dans la plupart des cas, à empêcher la rechute.

L’extraction de la lentille intraoculaire sera envisagée dans un deuxième temps, en cas d’évolution défavorable.

* Endophtalmies mycosiques :

Les endophtalmies mycosiques surviennent chez les patients immunodéprimés alimentés par voie parentérale, ainsi que chez les toxicomanes, sidéens ou pas.

Les agents responsables sont, par ordre de fréquence décroissante, Candida (78 %), Aspergillus (14 %) et Cryptococcus (7 %).

En cas de doute diagnostique ou d’inflammation vitréenne majeure, la vitrectomie chirurgicale permet d’obtenir un prélèvement vitréen, de lever les tractions vitréennes pour prévenir le DR et d’injecter in situ de l’amphotéricine B.

2- Vitrectomie dans les uvéites :
Dans l’uvéite, le traitement médical vise à calmer l’inflammation oculaire, mais une vitrectomie peut être nécessaire dans certaines atteintes du pôle postérieur.
En effet, le recours à la chirurgie dans l’uvéite est peu fréquent, de l’ordre de 10 % des formes sévères.
L’intervention peut s’effectuer dans le cadre de l’urgence diagnostique ou thérapeutique (blocage pupillaire, traction vitréenne avec menace de DR).
Les buts de la vitrectomie dans l’uvéite sont multiples : éliminer un vitré opaque, (cause d’une baisse visuelle), faciliter le traitement médical, vérifier l’intégrité du pôle postérieur, réaliser une biopsie vitréenne à titre diagnostique, supprimer des brides vitréennes sources de DR, enfin localiser et traiter une néovascularisation.
La vitrectomie dans l’uvéite doit se pratiquer avec prudence, en se plaçant au milieu de la cavité vitréenne, en utilisant une fréquence de coupe rapide et en se déplaçant lentement de proche en proche pour éviter les tractions et les déhiscences iatrogènes.
Le lymphome intraoculaire peut prendre l’aspect d’une pseudo-uvéite. L’examen anatomopathologique du vitré prélevé permet le diagnostic.

H – Pathologie de l’enfant :
Chez l’enfant, la vitrectomie est exceptionnellement indiquée en raison de l’anatomie très particulière du vitré infantile et de l’absence habituelle du décollement postérieur du vitré.

En effet, cette technique est très délicate chez les nouveau-nés et reste donc réservée à de rares cas avec des résultats souvent aléatoires.

1- Rétinopathie des prématurés
2- Persistance et hyperplasie du vitré primitif :
La persistance et hyperplasie du vitré primitif a été individualisée en 1955 par Reese.
Il s’agit d’une affection non héréditaire unilatérale, caractérisée par une microphtalmie, une chambre antérieure étroite, un allongement des procès ciliaires, une cataracte sous-capsulaire postérieure et une prolifération fibrovasculaire qui s’étend du cristallin à la papille.
Elle est liée à la non-résorption du vitré primitif au septième mois du développement foetal.
Les malformations sont de degré variable. Il existe des formes antérieures et postérieures isolées qui ne nécessitent généralement pas d’intervention.
Dans sa forme complète, cette malformation relève d’un traitement chirurgical.
L’intervention consiste en une vitrectomie par trois voies d’abord à la pars plana, associée à une ablation du cristallin.
L’artère hyaloïde est coagulée avec soin à l’aide d’une sonde d’endodiathermie, puis sectionnée aussi près que possible de la papille à l’aide de ciseaux automatiques.
Les auteurs ont montré que la chirurgie était justifiée car elle a permis d’éviter, avec un recul de 1 à 5 ans, l’apparition des complications classiques décrites dans la littérature : glaucome néovasculaire, hémorragies intravitréennes, DR, phtisie du globe.
Dans quelques cas, lorsqu’il n’existe pas de malformations anatomiques du pôle postérieur associées, un bénéfice visuel chiffrable peut être espéré.