Cholestéatome

Cholestéatome

Cours de Oto-rhino-laryngologie CHOLESTÉATOME 

Otoscopie

Définition : la pathologie tumorale bénigne . masse faite de cellules épidermiques et de dépôts de cristaux de cholesterine  Il peut s’agir d’un ostéome du conduit auditif externe, d’un polype révélateur d’ostéite ou de cholestéatome, ou d’un cholestéatome du conduit auditif externe. dans tous ces cas, après un examen otoscopique, un bilan tomodensitométrique permet d’évaluer la lésion et les structures sous-jacentes.

Cholestéatome congénital : peut provoquer une surdité de transmission, lorsqu’il entre en contact avec la chaîne ossiculaire. le diagnostic est posé par l’imagerie lors d’un bilan de surdité de transmission avec otoscopie normale, ou peropératoire lors de l’exploration chirurgicale de l’oreille moyenne.

Cholestéatome intrapétreux qu’il soit primitif ou acquis, il se manifeste une fois sur deux chez un adulte par une paralysie faciale d’apparition progressive. l’otoscopie peut être normale ou révéler une image blanchâtre rétrotympanique, essentiellement épitympanique. La paralysie peut s’associer à une surdité de transmission, mixte ou de perception pure. La présence de vertiges est fréquente, en liaison avec une érosion de la capsule otique. La tomodensitométrie révèle une lésion lytique non rehaussée, typiquement située autour du ganglion géniculé, élargissant le canal facial en amont et en aval, érodant le toit de la cochlée et envahissant parfois l’épitympanum. L’IRM confirme le diagnostic en montrant un isosignal en T1, hétérogène, non rehaussé, et un hypersignal important en T2. Le traitement chirurgical d’exérèse et de décompression nerveuse est une urgence. 

Cholestéatome de l’oreille moyenne :  les circonstances de découverte 

1. Complication d’otite. Il peut s’agir d’une mastoïdite extériorisée. Si, comme dans la première moitié du XXe siècle et dans certains services européens ou américains, on n’effectue plus quatre à cinq mastoïdectomies par jour, on note encore cette forme de complication. Elle se caractérise par l’existence d’un abcès rétroauriculaire décollant le pavillon de l’oreille et associé à une otorrhée purulente (fig 7). L’enfant est le plus souvent touché. Ailleurs, la complication est représentée par une paralysie faciale ou une méningite. L’origine otitique d’une méningite n’est pas toujours mise en évidence dans nos structures hospitalières. Si elle l’est, occasionnellement, elle ne fait pas toujours l’objet d’une prise en charge concomitante ou secondaire par l’ORL. 
2. Otorrhée chronique. l’otorrhée du cholestéatome  indolore, peu abondante, unilatérale ou bilatérale, fétide, associée à une hypoacousie. Cette otorrhée, fait caractéristique, remonte à l’enfance.
3. Examen systématique.

Examen clinique  :

1. Otoscopie. otoscopique sous microscope et avec un aspirateur ( la présence d’une masse polypoïde dans le conduit auditif externe ou une sténose rend l’examen difficile ) , l’otoscopie révèle rarement un cholestéatome attical (primary acquired cholesteatoma des anglophones). Cette forme de cholestéatome est plutôt de découverte fortuite. Plus fréquemment, l’otoscopie retrouve une perforation subtotale du tympan dont la caisse est entièrement occupée par des débris de cholestéatome. Le nettoyage fait apparaître une muqueuse de paroi interne en général entièrement épidermisée, une absence de tout élément ossiculaire. Les modifications induites par le cholestéatome sont mieux précisées lors de l’exploration chirurgicale : il s’agit du  secundary acquired cholesteatoma  des anglophones.
2. Audiométrie:  l’exploration audiométrique est en général limitée à l’audiométrie tonale.  L’examen révèle une surdité de transmission, voire une surdité mixte. Il n’est pas exceptionnel d’observer une véritable cophose.
3. Radiographie :  les examens radiographiques dans l’otite cholestéatomateuse et d’une manière générale en otologie sont limités à la radiographie de la mastoïde type Schüller. elle révèle une image de condensation ou de sclérose des cellules mastoïdiennes. Elle renseigne en outre sur la situation du sinus latéral. 
4. Scanner

Traitement 

But Il est triple : 

1. éradiquer la maladie
2. éviter les récidives 
3. restaurer la fonction auditive ou l’améliorer.

 Moyens Chirurgie, la mastoïdectomie quatre types:

1. Evidement pétromastoïdien (radical mastoidectomy)
2. Intervention de Bondy (modified radical mastoidectomy)
3. Mastoïdectomie avec tympanoplastie en technique ouverte
4. Mastoïdectomie avec tympanoplastie en technique fermée

 Le cholestéatome détermine des lésions anatomiques diverses au niveau de la caisse, de la mastoïde, du conduit auditif externe, etc. 

Surveillance : malgré toutes les précautions techniques d’exérèse et/ou de restauration auditive, il n’est pas rare de devoir effectuer une  révision de cavité , faute d’adhésion du malade au suivi.

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