Rhumatismes abarticulaires Cheville et pied
Tendinites d’Achille (TA)
On distingue selon le siège les TA nodulaires du corps du tendon, les tendinites d’insertion et les ténobursites.
La TA nodulaire est la plus fréquente. Elle survient, soit chez le sportif jeune, soit après 50 ans, surtout chez l’homme, sportif ou non. Souvent bilatérale, elle est due à des ruptures partielles. Le début est progressif ou brutal au moment d’un effort. L’examen comparatif met en évidence un ou plusieurs nodules fibreux visibles et palpables, douloureux à la pression, situés environ 5 cm au-dessus de l’insertion calcanéenne, ainsi qu’une douleur à l’extension active du pied et à l’étirement du tendon. Les TA d’insertion entraînent une douleur et une tuméfaction de l’extrémité inférieure du tendon survenant souvent chez le sportif. La ténobursite de l’espace préachilléen s’observe surtout dans les rhumatismes inflammatoires, en particulier les spondylarthropathies. Les ténobursites postérieures sont dues à un frottement anormal dans la chaussure, favorisé par les talons hauts et parfois par une hypertrophie de la partie postérieure du calcanéum. Les tendinopathies semblent être favorisées par l’hyperuricémie et l’hypercholestérolémie, mais la présence d’un tophus ou d’un xanthome est exceptionnelle, ainsi que par les traitements par les fluoroquinolones. La radiographie de profil en rayons mous et l’échographie peuvent confirmer la tendinite et préciser l’étendue des lésions.
Rupture du tendon d’Achille C’est une complication parfois révélatrice de la tendinite nodulaire. La gêne fonctionnelle peut être modérée. L’examen montre une dépression au siège de la rupture, la perte de la flexion active du pied et l’absence de flexion à la pression du mollet. En cas de tendinopathie, la corticothérapie semble favoriser la rupture. Traitement Il associe l’arrêt du sport, le repos, le massage transverse profond, les étirements passifs, les AINS et le port d’une talonnette. Quand ces mesures sont insuffisantes, on peut proposer l’immobilisation en botte plâtrée pendant 4 à 6 semaines, l’infiltration de corticoïdes en cas de bursite préachilléenne, et le port de chaussures sans contrefort dans les ténobursites postérieures. Les infiltrations de corticoïdes sont déconseillées dans les TA nodulaires. L’amélioration est souvent lente et les rechutes sont fréquentes. Les indications de la résection nodulaire et du peignage tendineux suivis d’immobilisation restent cependant rares. Dans tous les cas, la reprise aléatoire de l’activité sportive doit être très progressive. Le traitement des ruptures est généralement chirurgical (résection de la zone pathologique et suture), suivi d’une immobilisation de 8 semaines puis d’une rééducation. L’immobilisation seule est habituellement réservée aux sujets très âgés.
Autres ténosynovites de la cheville et du pied La ténosynovite des péroniers latéraux entraîne une douleur rétro- et sous-malléolaire externe, et parfois une tuméfaction qui peut être crépitante. Habituellement traumatique ou microtraumatique, elle peut être favorisée par une hypertrophie du tubercule des péroniers. Elle est parfois exsudative et d’origine inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde) ou infectieuse. La douleur est réveillée par l’étirement des tendons ou la contraction contrariée. La ténosynovite du jambier antérieur réalise un tableau comparable à la malléole interne. Les ténosynovites des extenseurs des orteils et du jambier antérieur ou des fléchisseurs des orteils sont plus rares. Toutes bénéficient du repos, au besoin de l’immobilisation, des AINS et, en cas de résistance, de la corticothérapie locale (un demi-cm3) sans excès pour ne pas fragiliser les tendons.
Tendinopathies des fluoroquinolones Cet antibiotique provoque des tendinopathies. Elle entraîne aussi, chez l’enfant, des arthralgies, plus rarement des arthropathies érosives.Les tendinopathies apparaissent surtout après 60 ans, et dans 60-70 % des cas chez l’homme. L’atteinte du tendon d’Achille est la plus fréquente. Bilatérale une fois sur deux, elle se révèle dans 30-50 % des cas par la rupture tendineuse qui peut être favorisée par une corticothérapie et l’insuffisance rénale. Toutes les molécules de la gamme peuvent être en cause, même utilisées aux doses habituelles. Le début des douleurs est souvent brutal, marqué en outre par un oedème ou une arthrite de la cheville. L’atteinte des tendons de l’épaule ou du poignet et des douleurs tendineuses diffuses sont plus rares. La tendinopathie survient habituellement après une dizaine de jours, parfois après 48 heures ou après l’arrêt du traitement. L’échographie et l’IRM peuvent si besoin confirmer un diagnostic cliniquement incertain. Les douleurs disparaissent en 1 ou 2 mois, rarement plus. Le traitement comporte l’arrêt définitif des fluoroquinolones, le repos et l’immobilisation (bilatérale pour les tendinites d’Achille) pendant 2 à 3 semaines.
Talalgies et aponévrosite plantaire La talalgie plantaire est fréquente, volontiers bilatérale. Elle s’observe chez l’adulte des deux sexes et s’associe souvent au pied plat et à l’obésité. La douleur siège en un point précis de la face inférieure du talon, reproduite par la pression locale. La radiographie du pied de profil peut montrer une épine calcanéenne pointue témoignant de l’irritation de la zone d’insertion de l’aponévrose plantaire. Elle est différente de l’épine, plus épaisse, des rhumatismes inflammatoires. La douleur est soulagée par le port d’une talonnette avec exclusion d’appui et par la correction du trouble statique par une semelle orthopédique avec soutien de voûte. Sinon, il peut être nécessaire d’injecter un corticoïde par voie latérale dans la zone douloureuse.
Maladie de Ledderhose Cette fibromatose nodulaire de l’aponévrose plantaire survient chez l’adulte, elle peut être bilatérale et s’associe souvent à la maladie de Dupuytren. Elle est favorisée par le diabète. Certains cas surviennent après un traumatisme, une intervention ou une immobilisation du pied. L’apparition d’un ou plusieurs nodules de quelques millimètres ou centimètres de diamètre, sans rétraction de l’aponévrose et des orteils, est généralement indolore, mais entraîne une gêne dans la chaussure. L’évolution est souvent très lente. La prescription de semelles orthopédiques évidées en regard des nodules est généralement suffisante. La chirurgie est rarement indiquée et peut être suivie de récidive et de douleurs cicatricielles
