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Rhumatologie

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Rhumatismes abarticulaires Épaule

La pathologie abarticulaire de l'épaule est de loin la plus fréquente. Elle intéresserait environ 5 % de la population. La périarthrite scapulohumérale est démembrée en plusieurs entités parfois intriquées.

Rétraction capsulaire de l'épaule

La rétraction capsulaire, ou capsulite rétractile, ou encore épaule gelée, est la principale cause de raideur de l'épaule. La capsule articulaire est normalement lâche avec deux récessus, sous-scapulaire et inférieur, permettant une grande mobilité glénohumérale. La rétraction capsulaire s'observe surtout chez la femme vers 40-60 ans. Au début, l'épaule est habituellement douloureuse mais non limitée, puis les douleurs augmentent, avec souvent une composante nocturne, et irradient vers le bras. La douleur s'atténue ensuite, alors que la raideur s'installe, entraînant une gêne aux mouvements actifs, en particulier l'antépulsion, la rotation externe, l'abduction et la rotation interne, ce que confirme l'examen de la mobilité passive. En l'absence de traitement on peut observer un retour progressif à une mobilité indolore mais volontiers incomplète. La rétraction capsulaire apparaît après un traumatisme de l'épaule, une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, un infarctus du myocarde, une hémiplégie du même côté, et peut entrer dans le cadre d'un syndrome épaule-main (algodystrophie des trois articulations du membre supérieur). Elle est favorisée par le diabète, parfois par un traitement antiépileptique, et elle est alors souvent bilatérale. Il n'est pas rare que la cause reste inconnue.

 Radiographie

La radiographie de l'épaule de face en rotation neutre est généralement normale. Elle a l'intérêt d'éliminer une affection osseuse (tumeur, nécrose) ou articulaire (arthrose). Elle montre dans certains cas une déminéralisation pommelée, la scintigraphie osseuse montre alors une hyperfixation locale. Ces formes peuvent être assimilées à des algodystrophies.

Arthrographie

L'arthrographie de l'épaule n'est nécessaire que s'il persiste un doute diagnostique et que la raideur résiste au traitement. Elle montre la réduction de la capacité articulaire (moins de 10 cm3, avec un résistance douloureuse, pour 15 à 30 normalement).

 Traitement

Le traitement associe les médicaments antalgiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et surtout la rééducation de la mobilité en faisant bien travailler la glénohumérale et non l'omothoracique. Elle représente l'essentiel du traitement, et il est souvent nécessaire de prescrire plusieurs séries de 10 à 15 séances. Elle doit respecter la règle de la non-douleur et comporter une part de mobilisation passive. Elle peut être aidée par deux à trois infiltrations intra-articulaires de 1 à 2 cm3 d'un corticoïde en suspension à 8-15 jours d'intervalle ou, pour certains, par une corticothérapie générale brève (60 mg/j de prednisone pendant 1 semaine). Ces traitements n'ont pas d'effet sur la mobilité, seulement sur la douleur, et ne doivent pas être répétés ou prolongés. La calcitonine peut aussi être utilisée dans les formes à type d'algodystrophie (1 injection par jour pendant 2 semaines puis 1 jour sur 2 pendant 2 semaines). Les échecs du traitement prolongé pendant 3 à 6 mois peuvent amener à proposer la distension arthrographique ou la mobilisation sous anesthésie locorégionale, éventuellement la capsulotomie arthroscopique, mais les indications sont rares.

Tendinites, tendinopathies

Les « tendinites » de l'épaule sont fréquentes, surtout celles du sous-épineux et du long biceps. Elles entraînent une douleur de rythme mécanique du moignon de l'épaule, qui est retrouvée lors du mouvement actif contrarié du muscle en cause ou, pour le biceps, par la palpation du tendon. Elles sont très fréquentes chez l'adulte jeune, en particulier le sportif. Elles peuvent représenter le premier stade symptomatique d'un conflit sous-acromiocoracoïdien ou d'une lésion d'un tendon de la coiffe. Leur persistance après plusieurs mois de repos et un traitement associant AINS et massage transverse profond doit faire rechercher ces atteintes tendineuses par arthroscanner ou imagerie par résonance magnétique (IRM), surtout chez l'adulte à partir de 40 ans.

Conflit sous-acromiocoracoïdien et lésions de la coiffe des rotateurs

Un conflit entre le trochiter et le trochin et l'arche formée par l'acromion, le ligament acromiocoracoïdien et la coracoïde, entraîne l'impaction des tendons de la coiffe des rotateurs et du long biceps. Cette théorie proposée par Neer explique pour l'essentiel les lésions progressives amenant à la perforation de la coiffe des rotateurs, mettant en communication la cavité articulaire et la bourse séreuse sous-acromiale. Certains auteurs proposent une théorie inverse faisant du conflit une conséquence des lésions de la coiffe. Les études anatomiques sur cadavres font état de 5 à 35 % de ruptures de la coiffe. L'IRM chez des sujets asymptomatiques en retrouve dans un tiers des cas après 50-60 ans, et cette proportion augmente avec l'âge. Cette grande fréquence des lésions anatomiques explique que l'imagerie ne peut être le seul élément des indications thérapeutiques, surtout de la chirurgie.


 Symptomatologie

Elle est marquée par des douleurs de la région de l'acromion irradiant vers la face externe du bras et la face postérieure du cou déclenchées par les mouvements d'antépulsion et d'abduction et souvent accompagnées d'une recrudescence nocturne. Différents tests décrits dans un autre chapitre permettent de rechercher les signes de conflit et de préciser les tendons lésés. Au stade initial où le tendon est oedématié ou fibrosé ou en cas de petite rupture d'un seul tendon, il n'y a généralement pas ou peu de déficit de la force. Au contraire, les ruptures étendues aux sus-épineux, sous-épineux et sous-scapulaire, parfois au long biceps, peuvent entraîner le tableau de l'épaule pseudoparalytique, encore que le deltoïde apporte parfois une compensation. On observe alors une impotence de l'abduction, de l'élévation antérieure et de la rotation externe actives, alors que les mouvements passifs sont conservés.

Radiographies

De face en rotation externe, neutre et interne, et éventuellement en profil axillaire, glénoïdien et de coiffe, elles doivent dégager l'espace sous-acromial, l'interligne glénohuméral et les tubercules huméraux. Elles peuvent être normales, montrer des remaniements condensants ou géodiques des tubercules, une condensation, une hyperostose de l'acromion, et enfin une réduction de l'espace sous-acromial témoignant d'une ascension de la tête humérale du fait des lésions de la coiffe.

Arthroscanner ou IRM

Une imagerie complémentaire par arthroscanner ou IRM est demandée chez les patients de moins de 50 ans et en cas d'échec du traitement ou de récidive chez les personnes plus âgées. Elle permet de confirmer l'existence d'une rupture de la coiffe, d'en indiquer le siège et l'étendue, et de guider l'indication chirurgicale. L'IRM montre en outre des lésions intratendineuses sans rupture.


Traitement

Le traitement du conflit et des lésions de la coiffe nécessite le repos, ou tout au moins la suppression, quand cela est possible, des gestes professionnels ou sportifs provoquant le conflit, les antalgiques ou les AINS, et éventuellement deux ou trois infiltrations d'un corticoïde en suspension dans la région sous-acromiale. La rééducation représente généralement l'essentiel du traitement initial. Elle a pour but d'assouplir l'épaule par le massage, la relaxation et les exercices de mobilisation passive. Elle doit surtout rééquilibrer l'appareil musculaire de l'épaule en recentrage par un travail des muscles abaisseurs de l'épaule, dit « en décoaptation », et enfin renforcer les rotateurs internes. Elle est favorisée par la poursuite pluriquotidienne d'un programme d'autorééducation. Les résultats dans l'ensemble sont plus favorables sur la douleur que sur la mobilité active.

Chirurgie

La persistance de douleurs vives ou d'une gêne fonctionnelle marquée peut représenter une indication à la chirurgie après imagerie complémentaire. Lorsque la coiffe n'est pas rompue, l'acromioplastie, qui peut être athroscopique, élargit l'espace sous-acromial par résection de l'acromion et du ligament acromiocoracoïdien. En cas de rupture non transfixiante, l'acromioplastie est souvent suffisante. Les ruptures transfixiantes nécessitent en outre la réinsertion tendineuse à ciel ouvert et parfois des plasties tendineuses puis une rééducation prolongée pendant plusieurs mois. Certaines ruptures, du fait de leur étendue et de l'atrophie de la coiffe, ne sont pas réparables. Les résultats de la chirurgie réparatrice de la coiffe sont généralement meilleurs sur l'élément douleur que sur la mobilité active.

Les indications de réparation chirurgicale de la coiffe concernent surtout des sujets jeunes demandant à retrouver une bonne capacité fonctionnelle. Elles visent aussi à prévenir la survenue d'une arthrose de l'épaule. Il est nécessaire cependant que le patient puisse interrompre plusieurs mois son activité professionnelle pour l'intervention avant de suivre une rééducation très longue.

Elle n'est donc proposée qu'après un échec du traitement médical et de rééducation conduit pendant 3 à 6 mois. Après 50-55 ans, les indications sont plus rares car les patients ont des besoins plus réduits et une coiffe de plus médiocre qualité. Bien souvent l'intervention à cet âge ne vise pas à réparer la coiffe mais seulement à améliorer la fonction par acromioplastie, ténotomie du long biceps et régularisation des surfaces de glissement par arthroscopie.

Calcifications tendineuses de l'épaule

On les observe chez 5 % des adultes de 30 à 50 ans. Elles siègent le plus souvent à la partie distale du tendon du sus-épineux. Elles sont soit volumineuses, homogènes et bien limitées, soit très fines et multiples. Bien que souvent asymptomatiques, elles peuvent aussi provoquer le tableau de « l'épaule douloureuse aiguë » de début brutal et sans cause apparente. Les douleurs sont très vives, majorées par le moindre mouvement, et parfois accompagnées d'une tuméfaction de l'épaule. On peut observer à cette occasion un morcellement voire une disparition de la calcification. Le traitement fait appel aux AINS et à la corticothérapie par voie locale ou générale comme dans la rétraction capsulaire.

Le tableau de l'épaule douloureuse simple sans limitation des mouvements, comparable à celui d'une tendinite, peut être associé à une calcification. Quand les traitements médicaux habituels et l'injection locale de corticoïdes sont insuffisants, on peut proposer la ponction-trituration de la calcification sous contrôle radiologique ou, si la localisation et la morphologie de la calcification l'autorisent, son exérèse arthroscopique. Les calcifications tendineuses peuvent être retrouvées dans de nombreux sites périarticulaires où ils peuvent entraîner des épisodes douloureux. Ceci constitue la « maladie des calcifications tendineuses multiples » ou, en raison de la nature des calcifications, « rhumatisme à hydroxyapatite ». Cette affection d'origine inconnue ne s'accompagne d'aucun dérèglement apparent du métabolisme phosphocalcique.

 

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