| Cardiologie |
Les insuffisances cardiaques
Rappel physiologique de la circulation :
A – LA PETITE CIRCULATION :
La petite circulation est une circulation à basse pression : 30 mmHg.
Le sang circule du ventricule droit à l’oreillette gauche. Par l’artère et les capillaires pulmonaires, le sang dé-saturé pauvre en O2 passe dans les poumons.
Là se produit l’hématose pulmonaire :
•Le CO2 passe du sang dans les alvéoles pulmonaires.
•L’oxygène contenu par les alvéoles passe dans le sang.
Or, l’hémoglobine a beaucoup plus tendance à fixer le gaz carbonique que l’oxygène.
Son affinité pour le CO2 est 10 fois plus grande que son affinité pour O2.
Pour que l’échange ait lieu, il faut donc une augmentation importante de la quantité d’oxygène dans le sang.
Si on fait un GDS (Gaz du sang) pour mesurer la pression partielle dans les artères :
•La pression partielle d’O2 est de 100 mmHg
•Celle du CO2 est de 30 à 35 mmHg
Si on fait un GDS dans les veines, on a :
•50 mmHg pour O2
•50 mmHg pour CO2
Dans l’air, le taux d’oxygène est de 21%.
B – LA GRANDE CIRCULATION :
C’est une circulation à haute pression : la pression partielle de O2 dans l’aorte est de 140 mmHg.
Le sang part du ventricule gauche.
Il passe dans l’aorte, puis dans les différents troncs ou branches :
•Cérébral : carotidien
•Mésentérique : digestif
•Artères rénales
•Artères iliaques : membres inférieurs
Il aboutit aux capillaires.
Dans les capillaires, la pression d’oxygène fait passer celui-ci du sang vers les cellules.
Le sang récupère le gaz carbonique, résultat de la catabolyse.
Puis il revient, par les différentes veines, jusqu’à l’oreillette droite. Les artères contiennent du sang oxygéné.
Les veines, elles, contiennent du sang dé-saturé, pauvre en O2.
L’insuffisance ventriculaire gauche (IVG) :
A – DÉFINITION : il existe 2 types de pressions contradictoires dans les vaisseaux :
a) La pression oncotique :
Les protides (protéines) présentes dans le sang attirent l’eau.
Celle-ci a donc tendance à rentrer à l’intérieur des vaisseaux.
b) La pression hydrostatique :
Elle est due au liquide qui se trouve à l’intérieur des vaisseaux : globules rouges, plasma… Elle a tendance à faire sortir l’eau des vaisseaux, à rejeter le liquide interstitiel vers le système lymphatique.
B – L’ŒDÈME PULMONAIRE : il est provoqué par l’insuffisance cardiaque.
La pompe du cœur ne fonctionnant pas normalement, la pression hydrostatique a tendance à augmenter.
Le taux de protides restant le même, la pression oncotique va avoir tendance à diminuer.
Il y a donc déséquilibre, et l’eau va sortir des vaisseaux sous forme de liquide interstitiel :
•Vers les alvéoles pulmonaires : crépitants
•Vers le tissu interstitiel : oedème des membres inférieurs.
a) Les crépitants :
Au stéthoscope : impression ce crépitement, de quelqu’un qui marche dans la neige.
C’est la présence d’eau dans les alvéoles qui provoque ce bruit.
Les crépitants commencent par remplir la base des poumons.
Quand ils arrivent au sommet, c’est l’oedème aigu pulmonaire (OAP)
b) La tachycardie réflexe :
Pour palier à l’insuffisance de pression, le cœur augmente sa fréquence.
Celle-ci dépasse 100 battements par minute.
L’insuffisance ventriculaire droite (IVD) :
a) L’Hépatomégalie : le foie s’engorge de sang, comme une éponge. elle est douloureuse car le foie est contenu dans une coque non extensible.
b) Le reflux hépato-jugulaire : quand on appuie sur le foie, le sang reflue vers les veines, en particulier vers les veines jugulaires qui augmentent de volume.
c) La turgescence jugulaire : les veines jugulaires deviennent turgescentes en permanence.
d) L’oedème des membres inférieurs : les membres inférieurs prennent un aspect symptomatique :
•Blancs
•Mous
•Prenant le godet : persistance de la marque du doigt
•Symétriques : les oedèmes remontent à la même hauteur
•Déclives : ils se mettent dans les jambes quand on est debout et dans les lombes quand on est couché
•Bilatéraux
Diagnostic différentiel : la phlébite
•Chaude
•Douloureuse
•Unilatérale L’insuffisance du ventricule droit, en cardio, est successive à l’insuffisance ventriculaire gauche.
L’hypersécrétion d’aldostérone :
A – LE SYSTÈME RÉNINE-ANGIOTENSINE-ALDOSTÉRONE :
Bonne chose chez un sujet sain, il devient un problème en cas d’insuffisance cardiaque.
L’aldostérone est une hormone produite par les surrénales.
Elle est chargée de récupérer le sodium et de chasser le potassium vers les urines.
Il y a normalement 9 g de sodium par litre de sang (concentration du sérum physiologique).
Le système rénine-angiotensine-aldostérone, quand il retient 9 g de sel, retient aussi un litre d’eau.
B – EN CAS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE :
La pompe du cœur fonctionne mal.
La pression artérielle dans l’aorte diminue.
Diminution de la perfusion rénale qui met en œuvre le système RAA :
Les reins réagissent comme à une insuffisance de la masse sanguine.
Augmentation de la sécrétion d’aldostérone par les surrénales.
Donc augmentation de la rétention de sel.
Qui entraîne une augmentation de la rétention d’eau. C’est un cercle vicieux. Nécessité d’un régime hyposodé.
Le traitement des insuffisances cardiaques
A – LES SIGNES FONCTIONNELS :
a) Dyspnée : elle peut évoluer en orthopnée.
b) Hépatalgie : douleurs sourdes au niveau du foie lors de la marche, dues à l’hépatomégalie (foie gorgé de sang).
c) Oedème des membres inférieurs :
B – EXAMEN CLINIQUE :
a) Tachycardie :
b) Crépitants pulmonaires :
c) Insuffisance ventriculaire droite :
•Hépatomégalie
•Oedème des membres inférieurs
•Reflux hépato-jugulaire
•Turgescence jugulaire spontanée
C – RADIOGRAPHIE PULMONAIRE :
a) Gros cœur : cardiomégalie
b) Syndrome alvéolaire :
Eau dans les alvéoles.
Trame de lignes blanchâtres qui commencent au niveau des bases ; Image en aile de papillon.
D – ÉTIOLOGIES :
a) Infarctus du myocarde : la présence d’une zone du muscle cardiaque morte entraîne une insuffisance.
b) Valvulopathies : fuite au niveau d’une valve. Rétrécissement d’une valve. Un rétrécissement mitral peut provoquer une insuffisance cardiaque au niveau de l’oreillette gauche, sans entraîner d’insuffisance ventriculaire gauche.
c) D’origine toxique :
•Alcoolisme
• Anthracycline (antimitotique) : chimiothérapie
•Agents moussants de la bière
•Béribéri : carence en vitamines B1
d) Hypertension artérielle : a un stade évolué.
e) D’origine infectieuse : due principalement aux virus.
f) Troubles du rythme :
g) Primitive : Cardiopathie dilatée primitive. non héréditaire. pas de cause apparente.
E – TRAITEMENT :
1) TRAITEMENT DE L’ŒDÈME AIGU PULMONAIRE :
a) Mettre le patient en position ½ assise : ne surtout pas l’allonger ni le mettre en position latérale de sécurité.
b) Oxygénothérapie : 6 à 10 litres par minute. sauf chez l’insuffisant respiratoire chronique. attention aux gens qui ont beaucoup fumé.
c) Diurétique d’action rapide : Lasilix en intraveineuse directe à forte dose.
d) Dérivés nitrés : diminue le retour du sang au cœur en dilatant les veines :
•Trinitrine
• Risordan : surveillance de la tension artérielle et des céphalées. Si ce n’est pas suffisant :
e) Saignée : pause d’un cathéter dans une grosse veine. prise rapide de 300 cc en ponctionnant avec une seringue. si ça ne marche toujours pas :
f) Intubation, ventilation :
Parallèlement :
g) Traitement :
étiologique : infarctus Surveillance :
•Poids
•Diurèse horaire
•Ionogramme : taux de potassium
2) TRAITEMENT CARDIOGÉNIQUE :
Le choc cardiogénique :
•Oedème aigu pulmonaire (OAP)
•Chute de la pression artérielle
•Oligurie : diminution de la diurèse
•Marbrures : réseau violacé dû à une mauvaise irrigation périphérique
•Sueurs
•Angoisse
a) administration de tonicardiaques :
Augmentent la capacité de contraction du cœur :
• Dobutamine : Dobutex
•Dopamine
b) Oxygène : 6 à 10 litres par minute.
c) Position : Tension à 9 ou 10 : position ½ assise. Tension plus basse : intubation.
3) TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE :
a) Règles hygiéno-diététiques :
Régime sans sel (primordial : 9 g de sel retiennent 1 litre d’eau) :
•Conserves
•Fruits de mer
•Eau pétillante sauf Perrier
•Gâteaux
•Charcuterie
•Médicaments effervescents
•Fromage
•Pain Remplacer éventuellement par du sel de régime (potassium). Assaisonner. Expliquer à l’entourage.
b) Diurétiques : Lasilix
•Faire attention au potassium
•Attention à la déshydratation des personnes âgées.
c) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : Médicaments qui inhibent le système RAA.
d) Dérivés nitrés :
Augmentent le volume des vaisseaux.
Diminuent le retour du sang au cœur.
Donc diminuent son travail.
e) Digitaliques : Tonicardiaques per os.
f) Traitement étiologique :
CONCLUSION : en cas d’oedème aigu pulmonaire, rechercher la cardiopathie sous-jacente. Facteurs déclenchants :
•Écart de régime : à rechercher en premier
•Troubles du rythme
•Patient en train de faire un infarctus
•Ne prend pas ses médicaments
•Infection
