RETINOPATHIE DIABETIQUE

Ophtalmologie

RETINOPATHIE DIABETIQUE

Définition: Atteinte rétinienne correspondant à une localisation de la microangiopathie diabétique, qui atteint tous les organes (en particulier l’œil, le rein et le système nerveux périphérique). La rétinopathie diabétique est la première cause de cécité acquise dans les pays développés chez le sujet de moins de 60 ans.

Diabète de type	Âge de prédilection:	Sexe de prédilection	Durée d’evolution
type  I  insulinodépendant	débute vers l’âge de 12-15 ans.	homme = femme	30% à 15 ans, 55% à 20 ans
type II non insulinodépendant	débute vers 50-70 ans.	femme > homme	Diabète non insulinodépendant 15% à 15 ans

Étiologie: Atteinte de la microcirculation ( les organes atteints sont la rétine, choroïde, papille et iris ) rétinienne et choroïdienne due à l’hyperglycémie chronique , deux lésions anatomie pathologique principales :

• Modifications de la paroi des capillaires (plus épaisse, plus fragile, plus perméable)
• Augmentation de la viscosité sanguine (hyperagrégabilité plaquettaire et érythrocytaire)

Facteurs de risque:

• La durée d’évolution du diabète est le facteur déterminant. Les anomalies rétiniennes sont plus précoces et plus sévères pour les diabètes de types I
• Mauvais contrôle glycémique
• HTA (souvent associée au diabète) et autres facteurs de risque cardiovasculaires (obésité, dyslipidémie, sédentarité, tabagisme…)
• Grossesse
• Puberté (refus du traitement, augmentation des besoins en insuline)
• Enfin, l’équilibration trop rapide de la glycémie (insuline au pousse-seringue) chez un patient très déséquilibré peut s’accompagner d’une aggravation de la rétinopathie diabétique (d’où l’intérêt d’un examen ophtalmologique avant de débuter ce type de traitement). Noter que la myopie protège relativement de la rétinopathie diabétique.

Signes cliniques : Baisse d’acuité visuelle: aux stades tardifs (par œdème maculaire, hémorragie intravitréenne ou décollement de rétine). Le diagnostic doit être posé au stade asymptomatique à l’occasion de l’examen systématique du fond d’œil lors de la découverte du diabète.  Trois principales formes

Rétinopathie diabétique non proliférante · microanévrisme · dilatation du réseau capillaire · microhémorragie · Œdème rétinien et surtout maculaire · exsudat sec · occlusions capillaires · nodules cotonneux (ou nodules dysoriques)Rétinopathie diabétique préproliférante · nombreux nodules dysoriques · nombreuses hémorragies intrarétiniennes · veines dilatées (moniliformes) · anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR), il s’agit de dilatations veineuses et de télangiectasies témoignant de shunts entre les artérioles et les veinules · territoires d’ischémie étendus en moyenne périphérie à l’angiographie · après un an d’évolution, la moitié de ces rétinopathies évoluera vers la rétinopathie proliféranteRétinopathie diabétique proliférante: 20% des rétinopathies diabétiques. plus fréquente chez le diabétique de type I. Elle se caractérise par l’apparition de néovaisseaux (vaisseaux avec paroi anormalement perméable) proliférant à la surface de la rétine, autour de la papille et sur l’iris, responsables d’hémorragies intravitréennes, de décollements de rétine et de glaucomes néovasculaires.

Diagnostic différentiel: Se pose rarement car contexte souvent évident

1. Occlusion veineuse rétinienne, fréquemment associée à la rétinopathie diabétique
2. Rétinopathie hypertensive
3. Rétinopathie radique

Examens complementaires: Angiographie à la fluorescéine, examen de référence, confirme les hémorragies et l’œdème rétinien, montre les zones d’ischémie rétinienne et les néovaisseaux

Diagnostique: La découverte d’un diabète doit obligatoirement s’accompagner d’un examen ophtalmologique complet, comprenant une mesure de l’acuité visuelle, de la tension oculaire, un examen à la lampe à fente et un fond d’œil. , L’angiographie est pratiquée dès l’apparition des premières anomalies au fond d’œil.

Traitement : Seule une prise en charge multidisciplinaire régulière, efficace et énergique entre médecin généraliste, diabétologue et ophtalmologiste permet d’éviter les complications pouvant mener à la cécité.

Contrôle optimal de l’équilibre glycémique :Régime pour l’équilibre glycémique ,Traitement du diabète  Contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaire Laser , Photocoagulation panrétinienne si rétinopathie proliférante: le principe repose sur la destruction des zones ischémiques responsables de la sécrétion de facteurs proangiogéniques. – Laser périmaculaire en cas d’œdème maculaire persistant Vitrectomie, si hémorragie intravitréenne persistante, prolifération fibreuse intravitréenne ou décollement de rétine

1. Eviter les efforts intenses si rétinopathie proliférante (risque de saignement)
2. Antiagrégants plaquettaires (aspirine, ticlopidine): effet favorable sur la rétinopathie diabétique débutante (diminution du nombre de microanévrismes) mais aucune action bénéfique sur la rétinopathie diabétique confirmée

Précautions d’emploi et Interactions médicamenteuses:

1. Aspirine: prudence en cas d’antécédents ulcéreux, d’hémorragie digestive, d’asthme, de goutte, de ménorragies, d’insuffisance hépatique ou rénale. Avec les stérilets, risque de diminution de l’efficacité contraceptive ; association contre-indiquée avec le méthotrexate et à forte dose avec les antivitamines K, déconseillée avec les antivitamines K, les AINS, la ticlopidine, l’héparine, le benzbromarone, le probénécide et la sulfinpyrazone
2. Ticlopidine : Surveillance de l’hémogramme tous les 15 jours pendant 3 mois et arrêt du traitement si anomalie hématologique , Arrêt une semaine avant une intervention chirurgicale, sauf si effet antiagrégation plaquettaire souhaitable , Grossesse et allaitement, innocuité non établie .  Ticlopidine: association contre-indiquée avec les AINS, l’aspirine, les anticoagulants, à surveiller avec la théophilline et dérivés, et la sulfinpyrazone

Surveillance:

• Examen ophtalmologique avec fond d’œil, tous les ans si FO normal, FO + angiographie tous les six mois si anomalies minimes, et tous les deux à trois mois si rétinopathie diabétique avancée
• Surveillance du diabète

Complications: Peuvent provoquer la cécité

1. Œdémateuses: œdème maculaire
2. Ischémique : Néovaisseaux avec hémorragie intravitréenne, décollement de rétine, glaucome néovasculaire , Maculopathie ischémique.
3. Cataracte

Évolution et pronostic visuel : Une fois constituée, la rétinopathie diabétique peut évoluer à son propre compte, malgré la normalisation des chiffres glycémiques (qui néanmoins permet de ralentir son évolution). Le laser et la vitrectomie  ou autre chirurgie ont permis de transformer le pronostic de la rétinopathie diabétique.