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LEPTOSPIROSE / Fièvre ictéro-hémorragique / Maladie de Weil
Définition: Infection due à une bactérie de la famille des leptospires. La maladie est endémique mais peut survenir sous formes de petites épidémies ( surtout estivo-automnales ). La bactérie est portée par de très nombreux mammifères, les rongeurs constituant le principal réservoir des germes pathogènes chez l'homme.elle atteints le foie, rein, organes hématopoïétiques, peau, poumons ,maladie à déclaration obligatoire , maladie professionnelle dans certaines circonstances . maladie rare dans la petite enfance ,une prédominasse masculine du fait des contaminations professionnelles.

Étiologie

1 ) Agent pathogène : Leptospira interrogans, bactérie spiralée de l'ordre des Spirochætales dont de nombreux sérotypes (sérovars) sont pathogènes en France (L. ictero-hæmorragiæ, le plus fréquemment incriminé, L. grippotyphosa, L. canicola, L. australis, L. pomona, L. ballum). La forme classique est le plus souvent due à L. ictero-hæmorragiæ. N'importe quelle forme clinique peut être due à n'importe quel sérotype. 

2 ) La transmission de l'animal à l'homme est essentiellement indirecte, par l'intermédiaire des urines dans des milieux hydriques (eau douce, pH alcalin). Le microbe peut traverser la peau (lésée ou ramollie par l'immersion) et éventuellement les muqueuses.

3 ) Facteurs de risque: 

  1. Contact direct ou indirect (urines) avec les animaux porteurs; la contamination interhumaine est exceptionnelle. 
  2. Morsure ou contact direct avec des animaux de laboratoires (rare) 
  3. Contamination professionnelle (40% des cas): agriculteurs, vétérinaires, éleveurs, employés de voirie, d'abattoirs, de laboratoires médicaux, éleveurs, égoutiers, cultures immergées (rizières, canne à sucre) 
  4. Contamination par contact avec l'eau douce (60%): baignades, canotage, pêche 
  5. Zones de forte endémie: présente partout dans le monde, en particulier en Amérique du sud et dans les Caraïbes. En France, les régions les plus touchées sont la Franche-Comté, l'Aquitaine et l'ensemble des DOM-TOM. 
  6. Grossesse: possible infection intra-utérine avec mort fœtale ou avortement, mortinativité, accouchement prématuré ,les leptospires passent dans le lait maternel, contre-indiquant alors l'allaitement. les tétracyclines contre-indiquées pendant les 2ème et 3ème trimestres et allaitement .

Signes cliniques : Il existe des formes cliniques frustes ou aspécifiques non diagnostiquées. l'incubation silencieuse de 4 à 14 j (extrême: 2-21 j), absence d'inflammation au point d'entrée du germe puis l'invasion , cette phase est parfois isolée et résume la maladie.

  • Syndrome septicémique brutal 
  • Algies diffuses 
  • Éruption morbilliforme 
  • Injection conjonctivale, épistaxis, vasodilatation cutanée 
  • Syndrome méningé inconstant  

État: atteinte viscérale dont la précocité et l'intensité conditionnent le pronostic; la fièvre rechute volontiers après 2 semaines (réaction d'hypersensibilité ) .Les manifestations peuvent être dissociées: il existe des formes méningées pures, rénales, pseudo-grippales, fébriles pures. persistance des signes de la phase d'invasion 

  • La forme typique (rénale et ictérique) ne représente que 20% des cas. 
  • Ictère (50%) typiquement intense, généralisé,  flamboyant ; selles inconstamment décolorées 
  • Myalgies majorées par la pression des masses musculaires (60%), parfois rhabdomyolyse
  •  Parfois, hépatomégalie douloureuse, splénomégalie, adénopathies (10%) 
  • Atteinte rénale (50-80%): leucocyturie, hématurie, protéinurie; insuffisance rénale inconstante (10%) 
  • Atteinte neurologique (70%): réaction méningée, rares encéphalites ou neuropathies périphériques 
  • Atteinte pulmonaire: toux (23-42%), hémoptysies (11%) 
  • Hémorragies (10%): épistaxis, gingivorragies, rares hémorragies viscérales 
  • Atteinte digestive (20%): douleurs parfois pseudo-chirurgicales 
  • Formes gravissimes avec détresse respiratoire, choc, détresse respiratoire 
  • Autres (5%): myocardite infraclinique, uvéite, névrite optique, kératite

Diagnostic différentiel: 

  1. Méningites à liquide clair 
  2. Fièvre hémorragique à virus Hantaan 
  3. Angiocholite, fièvre jaune 
  4. Urgences chirurgicales abdominales

Examens complémentaires : 

  • Hémogramme: hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, thrombopénie 
  • Hémostase: baisse du taux de prothrombine 
  • Transaminases modérément élevées pendant la phase ictérique (70%) 
  • Élévation des enzymes musculaires en cas de myalgies 
  • Possible élévation de la créatininémie 
  • Ponction lombaire: liquide clair, formule panachée, protéinorachie modérée, pas d'hypoglycorachie 
  • Sérologies (micro-agglutination sur lame: dépistage; agglutination-lyse de Martin et Petit: positif à 1/100): apparition des anticorps vers 8-10 j, positivité nette au 15ème j, taux maximal au 50ème j, puis diminution lente.
  • Isolement du germe, hémocultures ou liquide céphalorachidien pendant les 5 premiers jours (très rarement plus tard), puis dans les urines après le 12ème jour; la croissance est lente, prévenir le laboratoire de la suspicion de leptospirose.
  • Téléthorax : Possible infiltrat à la radiographie pulmonaire

États pathologiques interférant avec les résultats: Une leptospirose ancienne donne un taux faible et stable d'anticorps; la forme L. biflexa est non pathogène et peut contaminer certains milieux de prélèvements. Une fausse sérologie positive peut être observée lors d'hépatopathies. Un traitement antibiotique à l'aveugle peut négativer les prélèvements microbiologiques et les sérologies.

Traitement Hospitalisation 

  1. Traitement antibiotique, d'autant plus efficace que débuté précocement , Pénicilline G (5-10 MUI/j par voie IV pendant 10-15 j); essentiellement efficace en cas de début précoce ( avant le 5ème j ) .contre-indications en cas d'allergie , à fortes doses, possibilités d'encéphalopathie, de thrombophlébite au point d'injection, autres médicaments ATB Tétracyclines (doxycycline, minocycline: 4 mg/kg/j) ou macrolides en cas d'allergie à la Penicilline .
  2. Immunoglobulines polyvalentes à forte dose en cas de thrombopénie sévère
  3. Traitement symptomatique des formes graves ( épuration extrarénale, rééquilibration hydro-électrolytique ) . Traitement symptomatique des douleurs
  4. Mesures d'hygiène par rapport aux risques de transmission (urines)

Mesures prophylactiques : prophylaxie 

  1. Lutte contre les vecteurs (vaccinations ,dératisation  ) 
  2. Prévention professionnelle (éviter le contact de la peau avec les vecteurs et les eaux potentiellement souillées); possible antibioprophylaxie en cas de forte exposition (doxycycline) 
  3. Vaccination: vaccin tué anti-L. icterohæmorragiæ assurant une protection à plus de 90%); 2 injections sous-cutanées espacées de 15 jours, 3ème injection après 6 mois puis rappels tous les 2 ans; recommandé pour les professions à risque et en cas de risque d'exposition; contre-indication transitoire en cas d'hyperthermie ou d'affection aiguë évolutive .
  4. Éviction scolaire jusqu'à guérison clinique. pas d'éviction pour les sujets contact , 

Complications: Formes graves en cas de terrain débilité, alcoolique l' atteinte est alors multiviscérale grave avec hémorragies, insuffisance rénale, détresse respiratoire, coagulation intravasculaire disséminée .la mortalité globale de la leptospirose est de  4-5% .

Evolution : l'évolution généralement bénigne ,il est probable qu'une partie des formes traitées après le 5ème j guérissent spontanément.